愛波塗鴨格

  風格亦或實質 胡涵婷醫師文

最近在醫學雜誌上讀到比爾蓋茲夫婦得到Lasker 獎。Lasker得獎人都是對大眾健康有卓越供獻的人；除了比爾蓋茲是慈善家之外，其他得獎人都是科學家及醫師。我以前從沒有聽說過這個獎，但是倒是知道Mary Lasker在美國癌症醫學史上扮演的重要角色。Albert and Mary Lasker是一對富裕、社交活躍的夫婦。遠在1960s年代，他們夫婦就積極於推動以民意力量，鼓勵及促進政府對醫學研究及大眾健康的關注。Albert Lasker後來因癌症過世。Mary Lasker更加積極地推動癌症醫學研究。有化學治療之父之稱的Dr. Sidney Farber就借助於她，展開各種社會運動（activism）。尼克森總統後來在1971年宣布“對癌症宣戰（War on Cancer）”，通過大筆癌症研究經費，奠定美國在全世界癌症醫學的領先地位；Mary Lasker有很大的功勞。

這個獎的公布好像沒有引起太多注目，卻令我省思，社會上多數人到底只見風格，而很難體會實質（Style vs Substance）。

Melinda and Bill Gates Foundation多年來陸續捐了超過270億美元做各種推動健康的慈善工作。尤其是在非洲國家推展各種兒童疫苗接種，協助農業技術的改良，及推廣家庭計畫的觀念。這些慈善工作內容遠超過沽名釣譽，而是對人類同胞，不論膚色種族，真誠真心的關懷。

兩年前，當蘋果電腦創辦人Steve Jobs過世時，舉世痛失英才，稱讚他是數位革命之父（Father of Digital Revolution），創意大師（Master of Innovation）。他的事業，從電腦設計，到行銷過程，以令人眼睛一亮的風格展現。他離世時，也吸引媒體大肆報導，風光亮麗地從塵世謝幕。腕惜英才早逝的心理是人之常情，社會大眾似乎給予Steve Jobs的評價，遠超過另一個電腦名人－比爾蓋茲。這兩個年紀相當、同樣放棄大學學業（college drop-out）的電腦天才，一直都在互相較量。雖然最近的十年左右，蘋果電腦，及不斷推陳出新的智慧型手機，強盡了微軟電腦的風光，微軟電腦已經確保他們在電腦史的關鍵角色。當Steve Jobs以炫目的風格推出他的產品時，他的勁敵－Bill Gates卻似乎已淡出電腦舞台，致力於社會公益事業。我不禁想像Steve Jobs失去一個激勵他發揮最大競爭力的對手，該是多麼落寞的感受。Steve Jobs和Bill Gates這兩個人，是風格相較於實質（Style vs Substance）的寫照。

我的年輕同事是蘋果產品的忠實粉絲。去年iPhone 5上市第一天，他從下午就跑去購物商場排隊好幾個小時，為的只是要保持他總是在iPhone上市第一天就買到電話的記錄。我戲稱iPhone塑造了新一代的低頭族（look-down generation）。雖然iPhone拓寬了隨時隨地上網查詢資料的便利，卻也抹煞人與人之間的基本應對禮儀－專注的視聽。

我們每週的癌症討論會除了討論困難的病例之外，也選擇一些可以從錯誤中學習經驗的病案。我在週末值班時，同事的一個轉移腎臟癌病人因咳血而掛急診。這個病人剛好幾個月前曾經在週末因其他原因住院，也碰上我值班；所以我對他的病史也很熟悉。我知道他並沒有服用任何會造成出血的藥物。腎臟癌轉移到肺部通常是如棉花球般，散佈在兩肺；絕少造成咳血。這個病人在一個月前，也有一次咳血住院觀察。因為沒有繼續咳血，也就不了了之，隔天就出院了。急診室醫師在晚上十點打電話跟我討論這個病例。他告訴我病人自從抵達急診室，就不曾再咳血了。但是既然這是第二次咳血，他給病人做了胸部電腦斷層掃描。報告說是肺部的轉移腫瘤比幾個月前，只是稍許惡化，但是右肺上葉有些肺炎的跡象。我們同意至少留院隔夜，以確定他沒有繼續咳血。隔天上午，我去查房時，病人好好的，沒有再咳血，血色素也沒有下降，而且沒有發燒。我到護理站查看他的電腦斷層造影，覺得找到了解答。這個病人除了肺部有分散的腫瘤之外，他的肺門（hilum）也有腫大的淋巴結；尤其是右肺門的淋巴結很明顯地壓迫右肺支氣管，仔細看，還可以看出支氣管腔除了狹窄之外，也有些凹凸不平；很可能是咳血的源頭。而斷層報告所描述的右肺上葉肺炎，正是這狹窄支氣管的領域；肺炎其實是吸入肺葉的血。

我想在癌症討論會提出的是，一個失落的醫學藝術風格。我在台灣實習時，是病歷電腦化之前。當時實習醫師被樽樽教誨，開具任何放射線檢查時，一定要儘量提供臨床病史，才有助於放射線科醫師做正確的判讀。如今，別說是開檢查的醫師鮮少提供臨床資料線索，甚至常常開不必要的檢查。讀片的放射線科醫生，在毫無病史資料的情況下，只好說了一堆與臨床脫節的鑑別診斷。而臨床醫生多數只讀（更甚者，只“瞄”）報告，而不查證放射線影片。這是在照顧病人上容易造成誤差的臨床醫生與放射線醫生之間的鴻溝。這個病例，如果急診室醫師詳細地問病史，並提供完整病歷資料，甚至主動找放射線科醫師討論，答案應該是很明顯的。我感慨這個失落的醫學風格，但是我不知道有幾個人聽進了我的懷舊勞騷。

我建議右支氣管的淋巴結是造成咳血的源頭，可以考慮居部放射線治療，以減少再次出血的危險。我的低頭族同事立即以他的iPhone傳給我一篇文章；題目是放射線治療對腎臟癌療效不彰。我說，這要看治療目標而定。如果目標是縮小腫瘤，可能不會太有效。當目標是防止咳血，我相信放射線治療是會有幫助的。我更想說的是，我不需要立即搜詢的文獻，而希望每個人都專心投注的共同關心討論病例，供獻深思熟慮、有意義的建言。

有風格（stylish）不是罪過，但是要建立在實質（substance）上。

Steve Jobs 和Bill Gates兩人都很有style和substance。但是他們有不同的style和substance的比重。誰更勝一籌，是見人見智。

  雜感－從美式足球到四期癌症治療 胡涵婷醫師文

美國人最熱愛的職業美式足球賽上個週末開張了。我因為值班而錯過了波士頓愛國者隊（Patriots）的開場賽。雖然少了一個加油的球迷，還好他們在最後五秒鐘，攻到一個field goal，加了三分，終場以23：21打敗水牛城的公牛隊（Buffalo Bills）。說來不可思議，我這個看似弱不經風的中年東方女子，怎麼會欣賞一堆壯漢在一大片草地上，時而各奔東西，時而像打群架一般堆疊在一起…？以下一小段美式足轉播，可以一窺此一球賽的迷人之處。

紐約巨人隊（New York Giants）對達拉斯牛仔隊（Dallas Cowboys）第一局雙方膠著，失誤頻仍。最後三分鐘左右，牛仔隊進攻，已經兵臨城下，攻到達陣的二十碼線內所謂的“紅區”。這幾乎是保證即將得分的，若不是達陣（Touch Down）、加field goal，得七分，就是至少踢個field goal 得三分。牛仔隊是地主隊，全場球迷歡欣激動不在話下。接下來，攻守雙方各自會商策略，對峙排開陣容，一待裁判哨音，說時遲那時快，只見人馬散開；有人糾纏在一起，有人往前直奔，也有人忽左忽右，故意混淆視聽地“亂跑一氣”。牛仔隊的四分衛（quarter back）Tony Romo見陣勢已備，將球斜向左側角以優美的旋轉輻線丟給他的接球員（wide receiver）Williams。沒想到Williams 在Romo已經出手後的半秒鐘內，也許是想擺脫緊追在他身後的對方防守，臨時急轉彎，而導致錯失那個美妙的傳球。這還不打緊，球不巧打在一個巨人隊球員手臂上，彈到空中，被另一個巨人隊球員接著；這個球員接球後，緊緊保護著球，拔腿狂奔。他在這個巨大舞台從配角變成主角、英雄。瞬間，雙方球員立刻調轉方向賣命地跑；牛仔隊球員要攔阻他，巨人隊球員要護持他。這個持球的巨人隊球員在達陣前一碼處，終於被牛仔隊球員推出陣外，阻止了巨人隊從防守的地位，差點達陣得分的結果。這一段高潮迭起的舞台劇暫時收場；接下來雙方攻守換陣，這些場上球員，一方歡騰，一方羞怒地步下舞台。只見Romo在場邊對著垂頭喪氣的新生球員Williams張牙舞爪的訓斥…。

我聽說美式足球的每一個球員跑的方位，每一個動作，甚至眼神，都是像演舞台戲般排演再三的。不僅戰略總司令－四分衛quarter back的手腕上有密密麻麻的策略小抄，場邊教練，及高處看台上的戰略指導也在分秒必爭地觀察敵方動態，適時以隱藏麥克風向quarter back 做策略急轉彎的建議。整個球賽不只是在比那一隊的球員比較壯又快，而是智力大競技。不僅是一開始就要有一個好戰略，更考驗鬥智能力的是，如何在瞬間猜側敵方的想法，而立即做出因應對策。這個運動令我愈看愈著迷。我常想諸葛亮若生在當世，肯定是當足球教練去了。

我聽說我們應該活在當下，珍惜當前的每一刻──四時瞬變的氣候景觀，親人友人相聚的緣分。但是人是很好奇的動物，總是很想預知未來，所以可以預做準備。像是天氣預報，出門需不需要帶把傘，或加件衣服。我明天要看那些病人，該做些什麼準備功課？十年後的我會在那裡？是不是還滿腔熱情的活在自己的理想裡？人生像是一個舞台，也幾乎像是美式足球賽。真實人生好像也有無形的敵手，比方說是癌症；我的癌症病人是那個緊緊抱著希望之球，努力的跑向痊癒的目標的球員。他（她）有親人朋友，醫護人員，陪著跑；而那無形的敵手，可能在任何時刻會無情地把他（她）推下舞台。癌症醫師期望自己有諸葛亮的聰明才智，永遠是保持冷靜、清晰的分析、預測能力，像個好足球教練，指導病人通往目標之路。

約翰和瑪麗夫婦總是一起出現在我們的診所。瑪麗已經罹患第四期卵巢癌有兩年時間了。緊張削瘦的約翰是瑪麗的代言人。瑪麗發病的第一個月，約翰幾乎天天打電話來問各種問題；有時，他太焦慮了，等不及我找空檔回他的電話，他就跑來等在候診室；為的只是我給他一些精神支持和肯定。他對瑪的照顧是無微不至的。有時候他很灰心喪氣，為什麼他努力烹調的食物還是不合瑪麗的味口。有一回，他問：「Doc，瑪麗的手總是很冰涼，有沒有什麼食物可以改善這種體質？」有時候，病人及家屬期望醫生像魔術師般，袖子裡可以變出無止境的魔術花樣。我想了想，建議他煮些薑湯給瑪麗當茶喝。沒想到約翰和瑪麗只知到薑餅，薑麵包，不知道薑是長什麼樣子？在那裡買得到？怎麼個煮法？那天下班回家的路上，去了超級市場買了一包薑，煮了一鍋薑湯，裝在保溫瓶，附上一大塊薑和一張說明如何煮薑湯的卡片，隔天送給約翰和瑪麗。我不知道她有沒有像我一樣愛喝薑湯，也不知道她的冰涼的手有沒有因為喝薑湯暖和起來。但是，他們夫婦漸漸地從焦慮不安，到視我們診所如他們的第二個家，是可以給他們溫暖依靠的地方。

瑪麗病情好些的時候，我就給她一個“休假”，也就是暫停化學治療，等到病情又有惡化跡象時，再恢復治療。她兩個月前在休假三個月後又開始化學治療。這樣的病，這樣的病人，化學治療的效果總是隨著時間愈來愈不彰。幾年前，一些腫瘤科的意見領袖醫師開始強調第四期癌症是慢性病的觀念。我很喜歡也贊同這樣的想法和說法。 人們談癌色變，因為癌症給人的印象是生命的立即威脅（imminent threat）。事實上一些第四期癌症不見得比一些慢性病更缺乏希望，比方說嚴重心衰竭，肺氣腫，老年癡呆症。我這樣告訴我的許多第四期癌症病人，包括瑪麗（和她先生約翰）：很多慢性病像是高血壓、糖尿病都是無法治愈的，但是能夠合理控制的。我們的共同目標是以最少副作用的藥物，緩解癌病症狀，維持生活品質，而不單單是延長存活的治療策略。多數病人似乎能夠從這樣的說法、想法得到安慰，而能夠從極度的焦慮中得到解脫。

照顧第四期癌症病人時，我常常猜想狡猾的敵人下一步會出什麼招術，而我能有什麼應對的策略？

雖然牛仔隊犯了重大失誤，因為不氣餒而終於擊敗巨人隊。諸葛亮最終並沒有為蜀漢贏得天下，而他的才智英名仍留傳千古。人生什麼是成功呢？如愛因斯坦所說，成功是在屢屢失敗中，仍不失執著熱心（Success is failure after failure with no loss of enthusiasm）。我想這確實是癌症醫師的寫照。

胡涵婷  09/11/2013  Boston

  信任與疑心 胡涵婷醫師文

 Anne是我最喜歡的女生英文名字。中文可以翻譯成”安”，簡潔又完整的表達我心中理想的女性形象－一個女子在屋簷下就是平安；一個家庭的妻子、母親，是安慰、安穩，是柔順如水，也堅毅如石。這個名字又因為暢銷小說－Anne of Green Gable，增添慧黠、生動的色彩。我對這個英文名字真的有很深的良性偏見，覺得每個名叫”安”的女人，都是嫻雅動人的。偏偏一個令我最感到頭痛的病人居然叫做Anne。雖然她一年只來看診一次，卻足以讓我們整個辦公室人仰馬翻。

Anne在兩年前第一次來看病；是乳癌十五年追蹤。她不滿意她的腫瘤科醫師，決定轉來我的醫院。她的腫瘤很小，是賀爾蒙受體（hormonal receptors）陽性的乳癌。在腫塊切除術（lumpectomy）後，她接受放射線治療，但是拒絕賀爾蒙治療（Tamoxifen），理由是她從不吃藥，八十歲的她，以此為傲。在我進診間看她之前，她已經騷動了候診室及診查室。她是舉世罕見的疑心病人，從註冊報到，等候看診，到挑她認可的診間，樣樣吹毛求疵，樣樣不滿意。這樣虛張聲勢的人，往往是內心很孤單寂寞的。這位”安”女士，頭髮梳理的一絲不苟，適當的眉彩腮紅，看得出她年輕時的亮麗風彩。她的先生已經過世多年，她膝下無兒女。她在抱怨了我們醫院一長串缺點之後，告訴我她忙碌的日常生活。她一個人住在她先生去世後的大宅院；她說她不信任清潔工；每天忙著打掃家裡，很以自己的潔癖為傲。我發現她沒有家庭醫師，因為她不明白，也不同意為什麼她需要好幾個醫生。我知道在初次見面的情況下，要說服她同意任何我說的話是不可能的事。她的檢查一切無恙。我請她一年後再來複診。

去年，八十一歲的安女士回診。照她的常規把護士，醫師助理嘮叨抱怨了一圈後；也許沒精力發脾氣了，居然對我出奇的友善。她的乳房檢查正常，但是血壓很高，心跳很快。我給她做了心電圖和甲狀腺功能檢查，確定沒有大恙之後，又再次勸她找個家庭醫師定期看診。她仍然不同意，但是要我當她的家庭醫師。我委婉地告訴她我不是一個家庭醫師，也不得不勸她服用我給她開的高血壓藥。之後的幾週，她居然遵從醫囑地服藥及回到我們的診所複查血壓心跳，直到這些指標降到理想範圍。

今年，安女士八十二歲了。不知是歲月磨蝕了她的銳氣，或是我們診所的服務品質終於達到她的標準，我終於感覺到她的信任。我發現她有心肌衰竭的症狀，說服她照了胸部X光。我說她應該找心臟科醫師看病。她自然是堅決不同意的。我只好給她開了利尿劑，說明用藥的原因，藥效及副作用，並且給她一週後回診。我察覺到她很高興不久又可以回來我們診所。我開始擔心這個對人、事充滿疑心，卻日益孱弱，孤單地住在庭院深深的豪宅的老人家。贏得她的信任，也許是生命裡註定的緣分。也許我應該破例當一次家庭醫師，陪她走黃昏歲月…

這段和安女士相處的經歷，讓我省思「信任」的課題。信任（trust）是人類的天性，是求生存的本能；沒有信任的世界，可能會癱瘓，無法運作。嬰兒信任父母的照顧和愛，得以滋長。行人平安過馬路，是因為信任駕駛人會減速讓路。信任（trust）是有別於信仰（faith）的。信仰宗教，甚至信仰子女（faith in our children），是無怨無悔的，也經常是觸摸不著（intangible）的。信任則是有某些條件的。有時是架構在道德共識及法律規範上，有時是累積在不綴的善意關懷裡。信任是醫病關係的必要潤滑劑。對醫生缺乏信任的病人，是不會遵守醫囑的病人。而不努力贏得病人信任的醫生，他的醫囑是不聽也罷的。一個最聰明的病人應該是願意信任值得信任的醫生，又有幾分懷疑能力，所以能驅使醫師精益求精，好上加好的。

我們所處的這個大千世界，在最富裕的社會，或經濟最快速成長的國家，人與人之間的信任似乎愈是單薄。老百姓不信任政府，中產階級不信任有錢人。這些種種，都是其來有自的。人性相對於信任的另一面，也就是疑心；是可以幫助我們檢討、分析過失，從而尋求改革之道。也許各種抗爭聲浪；例如罷工示威，佔據華爾街行動，讓人感到有些不安；卻是造就文明進化必要的生長痛（growth pain）。長遠的希望是重建可信任的公平，公正社會。

今天的醫學科技比起半世紀前（1950－1960）要有很多長足的進步，醫病關係卻是相對的冷淡許多。雖然比起政治界和財經界，醫界仍擁有多數民眾的信任和支持（至少在美國是如此的），醫病信任卻也在逐漸衰微。病人的信任並沒有附設在MD（醫師學位）的頭銜上，而是要靠著不息的努力（包括學術上，及道德修養上）才能贏得（deserve）的。我們都喜歡典型的”安”女士，和平理智，但是吹毛求疵的”安”老太太可能幫助我們看見隱藏的缺點，讓我們精益求精，而贏得最終的信任。

胡涵婷   09/07/2013  Boston

  你是我的上司，也是我的朋友 胡涵婷醫師文

最近有朋友問我美國和台灣的醫療狀況之異同。我比喻台灣的醫療院所彷彿是美國的便利商店，便利卻不精緻。台灣醫療體系的最不幸的結果是造成醫師和病人之間無法建立信賴，於是病人控告醫生的事件層出不窮。我的一位舊同事感慨的告訴我，他的病人對他的醫術認可及讚揚的話，居然是保證他的家人將來一定不能控告我這位同事！我的美國病人稱我甜心、當我是女兒、女朋友，是我每天看病都經歷的routine。美國當然也有一些在電視大做廣告專打醫療官司的律師，以及偶而因為缺乏適當溝通的興訟事件。相較之下，美國的病人與醫師的關係要親密多了。離開台灣多年了，當年的醫病關係絕不是這般緊張、惡劣的。思索美台兩地的醫療狀況，不禁對醫病關係，醫師的天職及應有道德勇氣，有許多感觸。

我的一個照顧了四年多的乳癌病人，最近如所預期的，病情急轉直下。她在三個半月前，病況開始有一點惡化。她很早就計畫夏天時要回去多明尼加探望親人。她問我可不可以暫停治療，給她一個禮拜的時間，讓她完成這個心願。我說：By all means，當然可以。她的英文不是很流利，但是她以肢體語言－誠懇的眼神和微笑，以及簡單的話語說明她對我毫無保留的信任－You are my boss. AND you are my friend. 她特別強調我是她的朋友。我們互相擁抱；我眼眶熱起來，被這樣美麗的情誼淹沒。

我在初來美國重新接受住院醫師訓練時，有一項在台灣沒有的經驗；那就是例行的與病人和家屬討論預先醫療決擇（Advanced Directive）。這是一項在美國醫界很努力在徹底推動的措施。最主要的重點是，引導病人及家屬對生命的期望有儘早的思考和準備。當不幸罹患重病時，能讓醫護人員有所依據，在尊重病人意願的前提下做適當的醫療照顧。最主要是在避免無助益的（futile）急救措施，例如心臟按摩（Do Not Resuscitate, DNR）、氣管插管（Do Not Intubate, DNI）。我的訓練醫院的內科主任是一位仁慈，又很有智慧的醫師。他特別對這個主題與醫學倫理的關係感到重視。這樣沈重、嚴肅的話體，不是三、五分鐘所能涵蓋的。不僅是討論的時間很長，醫師的態度是否誠懇，值得信賴，都會影響病人及家屬最後的決定。雖然我當時已經是醫學院畢業十四年了，也見慣病情垂危的病人及家屬，我仍屢次百感交集；自問我們是否確實是以病人及家屬的利益為重心？我常想，病人及家屬往往是沒有能力判斷病情是否真是無法挽回了；而美國的醫療精神深植在病人的主動權（autonomy）上，但是要求他們做一些極端困難的醫療方針的決定，似乎並不完全合理。我也見過醫護人員以DNR/DNI做為忽視重病病人需求的許可執照。我在美國行醫十多年，對此一議題的結論是，在病人充分的信賴之下，醫生應該為病人生命最後樂章做理性的結尾音符。

我的多明尼加籍病人已經病入膏肓，上個星期因肝昏迷而住院。她的病房裡，門口外，擠滿了家人、親友。我知道她的時日所剩不多，可是她的家人親友卻因為文化的差異，很難接受放棄無效的化學治療、接受安寧照護的建議。這個病人在一些肝昏迷的藥物治療後，有短暫的清醒，更加深家屬對於她的病情懷抱希望的心願。他們要求我再給她繼續化學治療。我每天早晚探視她，與她成年的兒子、女兒以及她新婚的先生屢次長談。我綩轉誠懇地告訴他們，化學治療只會增加她的痛苦，加速她的死亡。我說起她幾個月前對我的託負，I am her friend.不禁哽咽。我請求他們信任我如同他們的媽媽、妻子信任我一般，讓我為他們背負這個沉重、沉痛的決定。

或許我可以少說話，開化學治療處方，滿足病人家屬親友的心願。但是我寧願繼續努力與他們在徬徨悲痛裡，尋求理性和真愛。

癌症醫師的心情，當病人病情好轉時，有如走在雲端，飄飄然、很快樂。有時卻是行在荆棘地裡，寸步刺心難行。醫生因為經驗及專業知識，為病人做痛苦、困難的決定，是責無旁貸的。但是唯有平時良好的醫病關係，在最困難的關頭，才能有足夠的互信做成理智的決定。

放眼台灣急就章式的醫療型態（病態），台灣的病人和醫生很不幸還會繼續的受苦…

  乳房手術與重建

今年的愛波志工培訓，特別增加了一堂「乳房手術與重建」，同時也開放給北區的志工、團體參與。這堂課中特別邀請台北榮總的吳思賢醫師演講「淺談乳房重建手術」，以及臺安醫院的謝家明醫師演講「乳癌外科手術新趨勢  整型式乳房保留手術」。

過去只要罹患乳癌，不論期別，標準程序就是乳房全部切除，所以才會有「少奶奶」的暱稱。現在隨著女性意識的抬頭、乳癌好發年齡的下降以及醫學的進步，乳癌病人不但要了解個人化治療，也應該清楚乳房重建的選項。

目前改良式的乳房切除是最常見的手術方式，但是身形的改變也是造成病人情緒低落，難以適應的主因，並且面臨精神上、社交上和性別上的問題。當然每個人對乳癌的認同與接受各異，術後的情緒反應也不盡相同，但是重建確實可以減少因身形變化所帶來的創傷。

乳房重建手術可分為立即重建與延遲重建。立即重建指的是在進行乳房切除的同時，一併進行重建手術。這種手術較適合早期乳癌病人，可以減少住院次數、天數與花費。研究顯示，立即重建對於病人的心理衝擊較少，較容易幫助接受其後的治療。

延遲重建是在乳房切除後，完成化療、放療等其餘相關治療後三個月再接受重建手術。延遲手術適合所有的病友，但第三、四期病友需要觀察是否復發並篩檢。由於放療會破壞組織，造成血管脆弱，所以重建手術的難度也相對提高。

乳房重建的方法包括義乳植入及自體組織移植。醫師會根據病友年齡、自體脂肪組織、體型、乳房大小、癌細胞分布位置等來評估病人適合哪一種方式。

自體組織移植是從身體其他部位切取一定體積的皮膚、皮下脂肪或肌肉轉移至乳房。手術方式可分為橫腹直肌皮瓣移植、闊背肌皮瓣移植、深下腹動脈穿通枝皮瓣移植、臀大肌皮瓣移植和乳頭-乳暈重建手術。橫腹直肌皮瓣移植是目前最常用的移植手術，從下腹部取橫向腹直肌皮瓣（包括皮膚、皮下脂肪、肌肉），經由皮下移植到胸部以重建乳房。手術複雜，需花4-6小時，住院4-7天，六週左右的恢復期。這種手術可做出外型逼真自然的乳房，沒有排斥的問題，並且也可以達到腹部塑身的目的。可是因為是大手術，所以可能有的併發症包括傷口延遲癒合、皮瓣壞死、出血、感染疝氣、下肢靜脈栓塞等。

闊背肌皮瓣移植是取背部的皮膚與脂肪移植至胸壁，適合對側乳房嬌小、需要額外組織重建乳房，又因各種原因無法進行水平腹直肌皮瓣移植的病友。可能的併發症包括手術傷口延遲癒合、皮瓣壞死、出血、感染等。手術通常需要2-4小時，需住院4-7天。

深下腹動脈穿通枝皮瓣移植為目前最新且先進的技術，以顯微手術方式，只取下腹部脂肪、皮膚及營養這塊組織的血管移植到胸壁，不犧牲腹直肌，幾乎沒有後遺症，也可雕塑成自然對稱的乳房。手術時間需8-10小時，需住院7-10天。可能的後遺症包括血管組塞、皮瓣壞死、傷口感染等。

臀大肌皮瓣移植是當上述皮瓣移植皆無法進行時，則採用顯微方式將臀部下方的皮膚和脂肪來重建乳房。由於臀部的血管較小，所以並非是首選方式。手術時間約8-10小時，需住院7-10天，可能併發症包括手術傷口延遲癒合、皮瓣壞死、出血、感染等。

乳頭-乳暈重建手術是在重建手術後三個月左右進行。可用乳房頂部的皮膚及皮下組織及1公分的軟骨塑造出一個凸起的乳頭。而目前最常用的乳暈重建方式是採用刺青的技術，也就是在乳頭-乳暈重建傷口癒合後，採用皮內刺紋的技術，以獲得顏色逼真的乳頭與乳暈。

至於義乳植入可分為直接植入義乳和使用組織擴張氣。直接植入義乳是指直接在患側放入義乳，而義乳有生理食鹽水和矽膠兩種。適用的對象是乳房切除後，仍有剩餘足夠的皮膚、胸壁軟組織，可以直接植入義乳。義乳植入的優點包括無額外傷口、手術時間短（約1-2小時）、恢復期短、手術費用較低等。缺點則是植入物破裂、夾膜攣縮、感染、血腫、植入物裸露、外觀較不自然等。術後必須接受放療的病友不建議採取義乳植入，以免增加併發症風險。

組織器擴張器，也就是兩階段乳房重建，是在胸壁肌肉層下放入組織擴張器（一種空袋囊，接有小活瓣與一條細管）。醫師在一到三個月間，逐漸將生理食鹽水注入空袋中，目的是將皮膚向外撐開，以便放入適當尺寸的義乳。當醫師評估有足夠的皮膚後，會將擴張器取出，再植入義乳。兩階段的好處是經由擴張器的使用，擴張後的皮膚較多，比較能夠塑造乳房的外型。

義乳的表面分為光面與毛面兩種，光面義乳的表面較光滑柔軟，較不易摸出是義乳，但是必須時時按摩，以免有夾膜攣縮的現象發生。毛面義乳觸感比較不同，不過可以與附近組織緊密嵌入。

除了乳房全切、乳房保留手術外，現在還有第三個手術選擇，那就是整型式保留手術。現在愈來愈多的病友選擇乳房保留手術，以維持乳房的外觀。但是原本取出腫瘤所留下的凹洞，會隨著時間拉長而變形。造成變形的主要原因有切除乳房組織量超過全乳房的20%、腫瘤位在乳房內側及下方時、下刀位置不佳、手術操作粗暴而造成的脂肪壞死及感染、手術後放療引起的纖維化組織收縮。

 所謂的整型式保留手術，是在進行保留手術的同時，利用整型技術立即重塑乳房，達到保有較佳的乳房外觀、較寬的安全邊緣距離，及增加保留乳房的機率。根據腫瘤的位置不同，將附近的組織挪至原來腫瘤的部位。修復完成後，外觀上幾乎維持原有的乳房外型，只是略微小些。適合這類手術的最好是單一病灶，並且範圍不超過全乳的20%，另外腫瘤的位置、切除體積的大小、乳腺密度等，也都在考慮的範圍。

整型式保留手術的傷口照顧可按照一般手術傷口照顧原則，不需按摩乳房。放射治療可於術後2周開始。整型式保留手術與乳房全切加上重建手術相比較，創傷小、併發症少，而且不需使用植入物，不必擔心植入物破裂、夾膜攣縮的合併症。

由於醫學進步，乳癌逐漸走入慢性病之列，因此對於生活品質的要求也隨之而起。在面對乳癌的衝擊時，病友不但要了解疾病，選擇適合的個人化治療，對於重建也應該納入考慮。就像每個人的腫瘤不同，治療方式不一，對於重建的要求也不會單一。有的考慮後續的治療對手術的影響，有的考慮住院的天數與次數，有的想要立即重建，有的可能必須等個三五年。我們在這裡提供的，是有關重建的不同選項，沒有哪一個是好的，或者是不好的，選擇權仍然在病友的手上。病友不再是上了手術台任人宰割的無助，而是有辦法塑造自己的外觀，建立自己未來美好的生活。

備註：由於重建技術與乳癌外科手術的進步，乳協特別重新編定「訂做一個她」，歡迎有需要的病友姊妹可來電索取。

  雖然不是古奇包，也可以是好包包 胡涵婷醫師文

接到朋友的電子信，夾寄他的友人的甲狀腺細針穿刺細胞學檢驗報告。我的朋友說，他的朋友要到美國東岸來接受治療。他問我這個病怎麼治療的？該到那個醫院？該找那個醫生？

我打開檔案讀了這位女士的細胞學檢查報告，知道是一種很常見，但是預後良好的甲狀腺癌－papillary thyroid carcinoma，並且看到她的檢查是在加州 Irvine 的一家醫院做的。我雖然從來沒去過加州 Irvine，但也久聞勝名，知道這是一個住了很多台灣人的中上階層的社區；想必她的社區醫院水準也不差。我有點納悶，為什麼這位女士要千里迢迢地跑到美國東岸來治療這個並不罕見的疾病？我對自己說，就不要那麼好奇了，就事論事回答問題吧。

我洋洋灑灑地寫了一大篇，說明手術的方法，某些高危險病人術後可能需要服用原子碘。一般治癒率非常高，預後良好。我告訴我的朋友，這通常是耳鼻喉科醫師在做的手術。我自己的醫院就有好幾位很優秀，甲狀腺手術做得很好的耳鼻喉科醫生。既然我不知道這位女士要來美東治療的原因為何，再加上這個病的治療很標準化，許多社區醫院就很有能力照顧這樣的病人。我告訴他，當然要找一個有經驗的醫生看病。這種資訊在美國一點也不難找到；許多電腦網站都有醫生的經歷、經驗的資料。

沒想到我這位已經不執醫業的朋友立即回函說，他的朋友被推薦到紐約的 Memorial Sloan Kettering Cancer Center。我心想，是誰推薦的？是你嗎？

我的朋友接著問，你的意見如何？

就這麼簡單的兩行簡訊；卻令我生悶氣。

Memorial Sloan Kettering Cancer Center是全美數一數二的癌症醫院。如果醫療院所像是各式的提包，Memorial Sloan Kettering Cancer Center 無疑的是有名、昂貴的古奇包。但是許多包包雖無古奇標記，卻是耐看、實用的好包包。真的有需要每個人都擁有古奇包嗎？

我回函道：我對 Memorial Sloan Kettering Cancer Center 沒有意見；但是不是只有大廟香火才靈，小廟也有很會唸經的好和尚。

不久，我的手機接到這位朋友的留言，要我有時間給他打個電話。我猜想他對我的不悅，一定是感到震驚和不解。我的確欠他一番說明。

這位女士和我的朋友第一優先需要關心和詢問的問題，是甲狀腺癌是怎麼診斷的？怎麼分期？怎麼治療的？預後如何？而不是只關心如何找關係進到最有名的大醫院。遺憾的是這不是第一次我有這樣的挫折感。

有一位罹患較為罕見，長得比較緩慢的胰臟瘤（pancreatic neuroendocrine carcinoma）的台灣人，透過她的教會朋友，找我問問題。這位女士已經在波士頓著名的 Dana Farber Cancer Institute 看病多了，卻仍然覺得無法跟她的醫生有效的溝通。這位女士的教育程度很高，已經在美國居住多年，有一個當內科醫生的兒子，似乎不該有如何選擇醫院、醫生看病，以及如何當病人的困擾。我很能了解隔行如隔山，以及英文不是母語的病人與醫師溝通的困難。她感覺她的主治醫師看她的時間很短，而她也不知道在那短短的時間內該問些什麼問題。我盡了最大的努力回答她的問題，但是沒有答應她，使用她的電腦密碼到 Dana Farber的病人網頁去查閱她的歷年檢驗報告，然後替她判斷她的醫生的處置是否恰當。我很遺憾雖然這位女士告訴我，她能用中文跟我無障礙的溝通真好，也問了我的醫院所在地，但是我明白她不能放棄名牌的心理，她是不可能丟掉她的古奇包，來就我這個沒有名牌標誌的耐用包。

今天的醫療環境及制度，各種醫學新知、新檢驗技術、新治療，五花八門；醫病雙方如何掌握這樣的契機，得到最好的結果，是一個值得深思的問題。二十一世紀的醫學是實證醫學（evidence based medicine），是要求醫病雙方共同決定治療方案的時代。因此，如何當病人變得很重要。病人不該只是被動的接受醫生任何處置，而要積極了解、學習自己的病，才能有能力參與整個診斷、治療的決策過程。生了重病，就想到最有名的醫院就醫是人之常情，中外皆然。而這位胰臟瘤患者，即使覺得她得不到她想要的照顧，卻還是丟不下她的名牌心情。

我有一個淋巴瘤患者，第一次來看病時，她的胸腔科醫師兒子陪她來。她的診斷已經確定。我詳細解釋病情及所需要的疾病分期檢查、治療建議後，又在當天給她做了骨髓穿刺。她的兒子從頭到尾很禮貌地在一旁觀察，及問一些很好的，重要的問題。這個病人如今已經病情緩解，只是在定期追蹤。她告訴我，她原先已經安排了到 Dana Farber 去看病（second opinion）。她的兒子告訴她沒有必要去 Dana Farber，因為她已經有一個好醫生。在我的日常經驗裡，當然也有病人不管我怎麼努力，還是選擇古奇包，也就是選擇去波士頓教學醫院治療。我對此，很處之淡然。但是也很感激這位病人的醫生兒子及一些病人在去過波士頓大醫院後，還決定回來跟著我的知遇之恩。

這篇文章是利用參加醫學會的中常休息時間寫的。每次我參加醫學會，總是感動於美國廣大開業醫的高水準。每一個演講主題後的發問時段都很精彩，充分表示發問者對問題的深刻了解。演講者當然都是來自著名教學醫院的醫師。有時候演講者不夠資深，臨床經驗不足，真還會被問倒，而下不了台。美國的醫學會醫師證書（Board Certificate）有效期是十年，更新證書（Recertificate）需要重新考試，及具備繼續醫學教育學分（CME, continuous medical education）。但是參加醫學會的人，並不是因為需要拿學分而來的。他們熱烈地討論最新臨床及基礎醫學研究資訊，互相切磋困難的病例，身處其中，其樂融融。

也許台灣病人深信（我放棄用”迷信”）大醫院－古奇包，是有原因的。但願我的大夢－營造台灣精緻醫療文化，能有一天改變這個不幸的心態。

  阻斷癌細胞對糖的需求

一篇刊登在Chemical Science的文章中指出，研究者可能找出新的治療方法，以對付化療無法作用的乳癌腫瘤。

研究者發現，癌細胞處理sugar(或是glucose葡萄糖)有異於一般健康細胞，在高能量狀態下 CtBPs會形成雙聚合體 (因CtBPs雙聚合體形成是 NADPH-dependent的 即在高能量狀態下) 進而執行癌細胞生長、分裂基因的啟動。研究者也發現其合成的cyclic peptide (環化胜肽, 既幾個胺基酸手牽手圍成一個小圈圈) 可以有效阻斷CtBPs雙聚合體的形成，進而使癌細胞無法得到維持其生長、分裂的活力。當試驗在乳癌細胞時，研究者發現其中最有效的化學分子是CP61，並且已在發展出使用CP61的治療方式。

雖然目前乳癌醫學已有長足的進步，但是仍然大約20%的病例中，化療無法產生作用，或者有些原本有效的，可是卻突然產生抗藥性。針對這種情況，科學家覺得必須找出更好的治療方法，以阻止腫瘤生長。

以CtBPs為主的治療方法或許能夠幫助對付這類對化療產生抗藥性的乳癌腫瘤，尤其是CtBPs只作用於癌細胞上，而對正常細胞造成的傷害較少，並且相對目前其他化療，副作用也比較少。

目前這項研究仍屬於實驗室階段，但是有可能在未來十年發展成新的治療藥物。

每年數以千計的女性死於乳癌，數以百萬人因乳癌而受到牽動影響。科學家持續尋找新的研究，與其他菁英學者合作，致力發現更多乳癌新知識與找出更有效、更好的結果。

  我不是糖尿病人，我是愛爾蘭人 胡涵婷醫師文

  三陰性乳癌新療法？

在A*STAR新加坡基因研究院的科學家已經找到一種潛在標靶，可以用來治療高危險性乳癌。這些研究發現已刊登在七月號的PNAS中。

全世界每年有約一百五十萬名乳癌病人，每七個病人中就有一個是三陰性的。三陰性乳癌中缺少了可在其他型態乳癌發現的三個很重要的蛋白質。這三個蛋白質的缺少使得三因性乳癌有較高的復發率，整體的存活率也較低。目前並沒有有效治療三陰性乳癌的方式。

利用基因方式，GIS的科學家與當地、國際研究組織合作，尋找可以經由藥物影響的標靶。科學家在三分之一的三陰性乳癌中發現有蛋白酪氯酸磷酸酶（UBASH3B)過度表現。 UBASH3B控制了一種重要乳癌基因的活動。研究者發現在老鼠中，如果移除了這個基因的過度表現，會顯著的降低三陰性乳癌細胞的生長及轉移至肺部。他們也發現有較高UBASH3B的三陰性病人，通常較早復發或轉移。

研究領導人Dr. Qiang Yu表示：「找出標靶基因是治療疾病最重要的第一步。這項發現讓我們感到振奮，因為UBASH3B在pro-invasive基因脈絡中是一個很重要的元素，而且針對UBASH3B不但可以抑制三陰性乳癌的攻擊式生長，也能夠顯著的減少轉移。」

Tan Tock Seng Hospital的外科顧問醫師，同時也是這篇報告的共同研究者與撰寫人，Dr. Tan Ern Yu說：「有些三陰性病人在經過正規治療後，很快的就面臨復發，反觀其他類型病人都可以有很長一段時間平安無事。如果能夠預測哪些病人比較可能復發，那麼就可以採取更積極的治療方式。但是，目前醫師無法如此做。」進一步的確認會將可指出UBASH3B是否可以發展出一套偵測高危險病人，以及新的治療方法。

美國約翰韋恩癌症中心的分子腫瘤科主任，同樣也是共同撰寫人的Dr. Dave Hoon表示：「目前大型乳癌基因組分析顯示，三陰性乳癌的異質程度高，而且病人腫瘤有不同的分子譜。不像一般較普遍的乳癌，通常有雌激素、黃體素和HER2的表現，可以針對特定目標，利用賀爾蒙治療或賀癌平治療。三陰性乳癌式是最難治療的乳癌，而這項發現卻可以幫助我們為這類高危險性乳癌發展出新的標靶治療。」

UBASH3B過度表現不但存在美國的乳癌病人，甚至在當地亞裔病人中也可看到，這表示這項發現並不侷限在特定的種族。

  癌症基因圖譜（TCGA, The Cancer Genome Atlas）－高貴的利他 胡涵婷醫師文

這篇是在美國Holy Family Hospital 血液腫瘤科主任的胡涵婷醫師所撰寫的文章；胡醫師同時也是該院的癌症委員會主席。文章中討論基因圖譜與標靶治療，也提到BRAC的檢測，當然最重要的是利他主義的重要。

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我第一次聽說癌症基因圖譜大約是一年前，在一個長達四天半的神經腫瘤醫學（Neuro-Oncology）年會，許多研究報告都引用癌症基因圖譜的資料。那是我第一次參加神經腫瘤醫學會會議。我其實只有三、四個腦瘤的病人，但是因為對近年來腦瘤的研究及治療進展很好奇，就報名了這個醫學會。比起其他癌症，腦瘤算是罕見疾病。會議上卻報告了許多精深的科學研究，令我大開眼界。這場醫學饗宴的高峯是Dr. Bert Vogelstein的基要演講（keynote speech）。Dr. Vogelstein是腫瘤生物學（cancer biology）的超級巨星。他早在1988年就提出大腸癌的多階段基因突變的致病過程。我在聽了三天高深的有關癌症基因突變的基礎研究報告，地毯式的密集腦力轟炸之後，精神體力有點招架不住了。Dr. Vogelstein穿著簡單的襯衫、牛仔褲，從容地步上演講台。他的輕鬆的態度，前後不超過十五張幻燈片的一小時演講，化繁為簡，字字珠璣，真不愧是大師級的人物。我聽他的演講，完全忘了疲倦，感覺像是愛麗斯夢遊仙境，新奇好玩又難忘。

最近十到十五年來癌症醫學的突破，主要是因為對腫瘤生物學有了較深刻的了解，而能尋找特異基因突變，發展標靶治療（target therapy）。在台灣從事癌症醫療的醫護人員想必都很熟悉肺癌的口服標靶藥－Iresa以及Tarceva。如果癌細胞帶有EGFR特殊基因突變，這兩個口服藥的療效高達八成左右。亞東地區的肺癌病人高達35％帶有EGFR基因突變，相對於西方國家的肺癌病人則只有10％帶有這個突變基因。雖然這些標靶治療很有效，卻只能造福少數病人。加上道高一尺，魔高一丈，即使有效的標靶治療，過一段時間後，癌細胞通常就又發展出其他的繁殖基轉，或是演變出對治療的抗藥性，造成病情的惡化。TCGA的研究，發現肺癌的基因突變極端複雜，人類的智慧能力是否能對每一個基因突變一一擊破，確實是令人質疑的。Dr. Vogelstein認為未來研究方向應該是根據細胞成長分化途徑（pathway）歸納，發展能針對pathway調整的治療方式，因為經驗告訴我們，只抑制單一突變蛋白質，是無法長期控制癌症或治癒癌症的。

TCGA（The Cancer Genome Atlas）的命名很有意思，因為這四個字母，剛好是四個DNA的基本核酸的代碼－Thymine, Cytosine, Guanine, Adenine。過去這一年，我斷斷續續從醫學文獻及醫學會議對TCGA有一些認識。雖然TCGA不如登陸月球那樣吸引平凡老百姓的想像和嚮往；在我心目中，TCGA的規模氣魄，及真知遠見，是當今世紀媲美於登陸月球的重大成就。從1990年開端的人類基因研究計畫（Human Genome Project），耗資三十億美元，歷經十年（2000年），才完成約20,000人類完整基因的核酸順序排位（sequencing）。這些漫長但是豐富的科學經驗，為日後的TCGA Project鋪路。第一個癌症基因核酸順序排位在五年半前展開，是研究血癌病人的正常細胞及血癌細胞的兩組對照基因，耗資一百五十萬美元，耗時一年半就完成了。在2013年的今天，一個完整人類基因核酸順序排位，定價在兩萬美元左右，而且只要大約六個禮拜就可以完成。這些成就固然令人瞠目結舌，我最感動的是，這個超級科學研究的利他主義精神（altruism）。所有的研究結果公開在TCGA的電腦網站上，給任何有興趣的科學家、或平常百姓瀏覽。最大的用意，當然是在流通知識，以加速科學研究的進展，增進全人類的福祉。

相較之下，最近媒體廣受矚目的乳癌遺傳基因（BRCA）檢驗方法專利權，被美國最高法院判定無效。這一個纏訟多年的法律案件──以美國分子病理學會為代表的控方，挑戰BRCA基因突變檢驗公司Myriad擁有試驗專利權的合法性。Myriad公司的創辦人，是最早在1994年完成BRCA-1基因核酸順序排位的科學家之一──Mark Skolnick最初尋求基因核酸順序排位專利權，及成立Myriad公司的動機也許有一大部分是基於對科學研究的熱情。專利權吸引投資人的基金，進而支持他們很快地找到BRCA-2的基因突變。但是今天的Myriad公司已經也突變到給人感覺是唯利是圖的商業團體。我執業的小社區醫院，Myriad 居然派一個業務代表每個禮拜都來坐在我們的癌症討論週會裡。這位小姐在會議結束後就尾隨我，建議剛才討論的病人是否該考慮做BRCA檢查。我終於忍不住請她不要再來我們的癌症週會，或是用電子郵件”轟炸”我了。Myriad公司相較於TCGA的利他主義精神，好像一個晚節不保的人，令人腕惜。

我想到醫界應有的利他主義精神，往往被冷嘲熱諷的看待。當神父、修女表現悲天憫人的情懷時，總是受到讚揚尊敬的。同樣的關懷若是出自醫生的告白，就反被譏笑是沽名釣譽。難道醫生只能有理性，不能有感性嗎？這種stereotype真是令我很不解，也非常不贊同。

陽明的三十年校友會，大家相約寫了三十年的回憶錄。有位同學寫到實習時有感於一個心室缺損病童，因為家境貧苦，沒有錢接受手術治療；令他很感慨，而走上研究公衛，改革台灣醫療保險的漫漫長路。沒想到他的回憶表白，居然惹來冷嘲熱諷。我想起實習那年，有一回，有個頭頸癌病人因為腫瘤大出血，口腔淹滿血水而窒息。我們一個同學毫無考慮地跳到病床上對這個病人展開口對口人工呼吸。這兩個例子雖然乍看之下很不相同，卻都是很純真的利他主義精神（altruism）。那個不顧自己安危急救病人的同學確實是勇氣可嘉，沒有人能質疑或譏諷他的純潔熱情。而這個同學看到沉疴的社會病態，放棄多年想當一個小鎮醫生的夢想，從事醫療事業的改革；難道就不值得讚揚嗎？我想多數聰明人都有感性的一面，只是不喜歡感性曝光；那倒是無所謂，更糟的是，還要譏諷別人的純潔熱情，就非常要不得！

從TCGA的高貴利他主義情操，及Myriad 公司的晚節不保，看醫療事業的潮流。但願醫界同仁永保altruism（利他主義）的赤子之心，而不要淹沒於cynicism（消極譏諷）的濤濤洪流裡。