愛波塗鴨格

  規範（Rules of Law） ~胡涵婷醫師文

一個不是特別忙碌的平常日下午四點，距離護士及醫生助理員下班只有半個小時。放射線科醫師打電話找我。我的病人做胸壁腫瘤切片時，因為胸壁內出血，這位醫師在第一次穿刺後，不願再試，以免造成更嚴重的出血。他建議病人留院觀察。我知道我的放射線科同事沒有處理病人住院的經驗，便建議把病人送回我們的門診讓我處理。掛了電話後，我轉身向我的護士解釋情況。她的表情有些不悅，質問難道放射線科沒有護士嗎？她接著說：「我需要打電話問護理督察，放射線科把病人推回來給我們是否違反規定。」

聽了我的這位資深護士這樣的說辭，讓我心裡很失望，很難過。我但願她問的第一個問題是，病人是否無恙？

我不禁想，醫院裡的一切規範（rules of law）難道不是應以照顧病人的疾病及安全為依歸嗎？

潘女士是一個五十八歲的越南籍病人。她有兩個癌症。十一年前，她得到右側乳癌合併腋下淋巴結轉移。她的治療包括乳房局部切除，腋下淋巴結切除（axillary dissection），術後化學治療（adjuvant chemotherapy），放射線治療，以及五年的 荷爾蒙（tamoxifen）治療，於2008年結束乳癌的療程。幾個月前，因為左上腹疼痛，她的腫瘤科醫師安排了全身電腦斷層掃描。其實她的左上腹疼痛可能只是暫時的腸胃不適，在做電腦斷層掃描時，症狀已消失。電腦斷層攝影卻意外發現縱隔腔（mediastinum）及右側鎖骨上（supraclavicular）淋巴結腫大。她的腫瘤科醫師安排了全身正子照影（PET scan），發現除了縱隔腔及右鎖骨上淋巴結有異常顯影外，其他器官都沒有腫瘤或異常顯影。胸腔外科醫師做了縱隔腔鏡摘取淋巴結做病理化驗，發現是低惡性程度的淋巴瘤（low grade follicular lymphoma）。

潘女士的腫瘤科醫師也是越南人，已經半退休。在潘女士的縱隔腔淋巴結病理報告結論後，轉介病人給我看診。低惡性的淋巴瘤有一些很特別的臨床表現。它通常長得慢；所以病人可能沒有明顯症狀，也不影響健康。但是也因為此一特性，它對化療的反應不如高度惡性的淋巴瘤好；化療後的緩解期通常只有二、三年，疾病就又復發了。所以先 等待觀察（wait and watch），直到病情有惡化或造成症狀，再考慮治療是很合理的初步建議。

淋巴瘤可以出現在身體的任何部位。縱隔腔淋巴組織是淋巴瘤好發的部位，但是鎖骨上淋巴結則不是那麼常見。特別是她的乳癌是在右側，同側鎖骨上淋巴結腫大，讓我心裡有個疙瘩。淋巴瘤的觸診（palpation）通常是像軟橡皮（rubbery），有些彈性。癌症轉移到淋巴結，則像硬石塊（rock hard）一般。潘女士的右邊鎖骨上淋巴腫瘤像石塊般，令我懷疑是乳癌轉移＊，而非低惡性的淋巴瘤。

我向潘女士和陪她來的兒子解釋我的疑慮，及取得右鎖骨上淋巴結切片做病理化驗的必要性。我也去到放射線科跟同事討論為什麼這個病人已經有淋巴瘤的診斷，還要再重複切片檢查。放射線科醫師經常操作這樣的檢查步驟，以超音波定位不僅準確，通常也能避開血管，是很安全又有效的切片方式。通常放射線科醫師會重複穿刺，以確保取得足夠的檢體，以便做完整的病理分析。但是不巧的，在第一次穿刺後，潘女士胸壁內出血。放射線科醫師決定住手，以免更嚴重的內出血。 當潘女士回到我的門診時，她若無其事的樣子，完全沒有任何不適。她的胸壁出血並不嚴重，血壓心跳也很正常。我判斷她不需要住院觀察。我給她一個冰袋冰敷患部，囑咐她回家後，持續冰敷，並且給她我的手機號碼，萬一有任何變化，可以隨時與我聯絡。當她兒子去停車場把車子開過來接她時，我陪著潘女士在候診室等著。我很辛慰她完全沒有焦慮。我跟她聊她的家庭。她以她的越南腔英語告訴我她未能實現的在美國上大學的夢想。雖然她在越南是個高中老師，在美國則在電子工廠的生產線當女工。雖然我才剛剛認識潘女士，這個意外事件卻很快地拉近我們的距離。

潘女士的切片只有正常肌肉組織。我又安排了第二次切片。這當中，往返電話聯繫不下十次。我能體會潘女士及她的子女的焦慮，總是一有新消息就告知她們，讓他們安心。第二次切片確定了我的猜測，右鎖骨上淋巴結沿伸至右上胸壁是乳癌復發，而非淋巴瘤。潘女士已經開始服用乳癌藥－letrozole，並且會診放射線治療。

有趣的是，潘女士之前的腫瘤醫師，阮醫師，一天晚上打電話找我討論潘女士的病情。主要的是警告我防範潘女士的子女，因為潘女士的兒子帶她到波士頓去尋求第二意見。事實上，我鼓勵他們去波士頓尋求會診，以確定我的主張和建議是合理周全的。我向阮醫師的好意致謝，但是心裡很坦蕩；因為我知道我心中的行醫規範（rules of law）是以病人的安全及照護為第一要務。

我想到雨果的曠世鉅著－悲慘世界（Les Miserables）裡的最大悲劇人物，警察長Inspector Javert；因為固執於rules of law，而模糊了是非善惡的判斷，最後只有選擇自盡一途，解脫這終其一身詛咒著他的矛盾。從醫療制度，到醫學研究（research），我們似乎制定了越來越多的rules，多到模糊了醫學之所以存在的理由－減輕疾病的痛苦，保護病人的安全。但願醫護人員不要過度地被rules of law捆綁，而忘了好好照顧病人的醫護初衷。

＊乳癌的自然病程（natural course）不同於許多其他癌症之處是延遲型的復發（late recurrence），特別是荷爾蒙受體（hormonal receptors）陽性的乳癌，可能在十年，十五年後復發。多數復發出現在遠端轉移，幾乎都是沒有治癒的希望。潘女士的復發算是局部轉移，正好是當年放射線治療範圍的上緣。如果能合併放射線治療，手術切除及荷爾蒙治療甚至化療，她有可能再次得到乳癌緩解（remission）。

胡涵婷 3／6／2014 波士頓

  賣瓜的說瓜甜：醫師應避諱的認知盲點 ～胡涵婷醫師文

2013年12月中，我第一次在我的門診看薩先生時，七十六歲的他，是一個健康狀況相當良好的人。他很禮貌地問我可否錄音我們的談話，以便回家後可以溫習記不清楚的一些重點。他問的一些好問題留給我特別的印象。之後，一連串不幸的遭遇，導致薩先生如今處在半昏迷狀態，預後堪憂。這樣的不幸的病歷雖然不是太頻繁，其實連一個例子都不該發生的。

薩先生年輕時抽很多菸，但是已經戒了二十年。他說他咳嗽兩年了；一直都不以為意，終於去年底做了胸部電腦斷層掃描。他的縱隔腔及肺門淋巴結腫大，懷疑是肺癌。胸腔外科波達醫師安排了支氣管鏡及縱隔腔鏡檢。臨手術前，波達醫師從門診開刀房打電話跟我討論這個病例。原來薩先生的腦部核磁共振照影顯示小腦左葉有一個腫瘤，並且造成周圍腦組織水腫。波達醫師認為腦水腫增加麻醉的危險性，決定延緩縱隔腔鏡檢，而只做支氣管鏡檢。在薩先生進手術室前，我簡短地尋問薩先生的病史。他除了慢性咳嗽之外，近幾個星期也發現走路有失平衡，合乎他的腦部核磁共振照影的異常發現。

一個過去抽菸的七十六歲男性，縱隔腔腫瘤，加上腦腫瘤合併腦瘤周邊水腫，套用一個常用的英文形容句－It’s no brainer. 整個病例完全符合常見的肺癌合併腦部轉移。然而我們仍需要以組織切片，證實臨床的觀察及假設。薩先生的支氣管鏡檢沒有偵測到任何腫瘤，細胞學檢查（brushing and washing cytology）也沒有發現癌細胞。接下來的步驟是從已知的腫瘤部位－縱隔腔，肺門，或是小腦的腫瘤取得切片。

一般而言，肺癌合併腦部轉移的預後非常悲觀，平均存活期只有三、四個月。一個例外的情況是單獨轉移瘤（solitary metastasis）。多數腦轉移是多發性，大大小小的腫瘤散布在腦的兩側。少數的病例腦部轉移只有單一腫瘤，如果除了腦部之外，沒有其他的轉移，腦的單一腫瘤能手術切除，合併術後放射線治療，而肺的原發癌也能有效地以合併化療及放療處理，薩先生能有常期存活，甚至治癒的機會。

我在手術房與薩先生和他的家人短短的會面時，就告知他們我的這些想法。我給他一個類固醇的處方，用以減輕腦水腫的症狀，並且約他一週後到我的門診來討論支氣管鏡檢結果，及接下去的檢查治療方案。

12月中，薩先生在他的太太和兒子的陪伴下來到我的門診，他告訴我服用了類固醇之後，走路已經恢復正常。他很專注地聽我解釋他的病情，問了很多好問題，並且帶了錄音機錄下整個訪談。雖然他的太太和兒子在當中也補充一些他們對薩先生發病經過的觀察，都被薩先生很快地打斷，因為他才是整個事件的主角，他要自己去了解事情的來龍去脈，自己選擇決定治療的方向。（這是中外文化的一大差別。在台灣，多數類似情況，大概病人本身會被蒙在鼓裡。而子女完全替病人做治療選擇的時候，因為出自於善意的謊言，而無法做最明智的決擇。）

我告訴薩先生支氣管鏡檢並沒有得到答案。接下來，我認為最好的方案是開刀切除小腦的腫瘤。不僅是可以得到診斷的答案，也是他的整體病例治療的一個重要環節。薩先生和他的家人都同意我的看法。因為薩先生過去脊椎椎間盤開過刀，我將他轉介給同一個神經外科醫師會診。出乎我的意料之外，庫克醫師告訴病人開刀的危險性太大，應該以放射線治療。雖然我是轉介醫師（referring physician），庫克醫師在整個決策過程，從未與我討論，就立即把病人又轉介給放射線治療科醫師。也許這是一個想當然耳的病例“no brainer case”，芬林醫師立刻就展開全腦放療（whole brain radiation）。當我得知這個治療建議決定時，薩先生已經開始放療了。如果時光倒轉，我會轉介薩先生給另一個神經外科醫師做第二意見的會診。

我們在沒有病理診斷的情況下，給薩先生全腦放療。臨床上，在病人病情危急的情況下，即使沒有病理報告，緊急給與放射線治療的情形是有的，但是只應該用在「不得不」的情況，例如肺腫瘤侵蝕血管造成嚴重咳血，或是脊椎腫瘤有立即造成脊髓壓迫的危險；而非像薩先生「想當然耳」的病例情況。庫克醫師及芬林醫師都很有信心，認為這樣的做法是合理適當的。所以我們最後僅剩的得到病理診斷的方案，是縱隔腔鏡檢。

薩先生在全腦放療進行了三分之二的療程後，波達醫師認為他可以安全接受麻醉術及縱隔腔鏡檢查。手術進行的很順利。但是出乎所有人的意料之外的是，波達醫師所摘取的五個淋巴結都只有良性變化，沒有癌細胞！

當病理報告揭曉之後，我們在腫瘤週會討論這個病例。全場與會的醫師都驚訝不已。波達醫師建議以胸腔鏡（thoracoscopy）摘取左肺門的腫瘤。芬林醫師問我可不可以給病人試試看肺癌的化療（therapeutic trial）。我斬釘截鐵地說，我們絕對不能沒有病理報告，而只以臨床資料建議化學治療。最後的結論是波達醫師安排胸腔鏡摘取左肺門腫瘤。

隔天，薩先生到醫院做放療時，芬林醫師找我會診。因為薩先生近來體力日衰，沒有食慾，體重驟減，無法走路，靠著輪椅出入。芬林醫師認為薩先生可能是脫水。他的血壓和脈搏都很正常，抽血檢查也看不出有脫水的徵兆。薩先生完全沒有任何頭痛，或新的神經症狀，也沒有呼吸道症狀。我開具了胸部電腦斷層掃描，確定了他的縱隔腔和肺門的腫瘤沒有在最近的兩個月內惡化。這時候，唯一能解釋他體力精神衰弱的原因是放射線治療。芬林醫師完全不同意我的看法，繼續每天一次的全腦放療。

幾天後，急診室打電話告知我薩先生因為體力虛弱，在家裡跌了一跤，鼻樑上一道裂傷，右眼眶瘀血。所幸，腦部電腦斷層掃描沒有發現任何顱內出血，或任何異狀。薩先生被收住院觀察。我再次在我的會診報告指出並懇求我的放射線治療科同事至少暫停放療，讓薩先生有機會休養他的體力。最後是薩先生和他的家人告知芬林醫師，他們要暫停放療，芬林醫師才停止療程。

故事的結局是，薩先生每下愈況，嗜睡，不再能與人交談溝通。一天晚上，薩先生在復健醫院發作癲癇的症狀。緊急腦部磁震造影顯示大腦白質瀰漫性的異常顯影。我聯絡了麻省總醫院做轉院的安排，希望他們能給薩先生一個合理的診斷，及指導進一步的治療方針。今天，我打了電話詢問薩先生的進展。他的脊髓液檢查完全正常。麻省總醫院的醫師無法提供任何能改善薩先生病情的辦法。他的家人決定安寧照護。

這是一個不幸的病例。一般而言，癌症的治療是破壞性的。除了癌細胞之外，正常細胞也往往是鄰近的無辜受害者（innocent bystanders）。雖然多數病人能禁得起治療副作用，少數病人經歷的副作用可能遠超乎我們的預期。我們絕不能賣瓜的說瓜甜，不情願接納病人病情的惡化可能是治療的副作用。當我們再度在腫瘤週會討論薩先生最近的腦部磁震造影結果，及他的日益惡化的神經症狀時，芬林醫師終於說，放射線治療有可能是肇因。這樣的責任承擔，不幸的，來得太遲…但是，希望薩先生是最後的一個類似的，能避免的不幸病例。

  模範生病人 ~胡涵婷醫師文

兩天前，我寄了一封信給我最喜歡的病人之一－歐尼爾，和他的太太南曦，告訴他們我即將返台的消息。如果我的病人和他們的家屬是一群學生，歐尼爾和南曦就是全班的模範生。歐尼爾兩年半前診斷最嚴重型的腦瘤－glioblastoma multiforme。他的治療過程有幾個意外的併發症；他受了很多苦。雖然他的病程曲折辛苦，他已經遠超越了這個腫瘤的平均存活期。

我在醫院的走廊意外碰到歐尼爾和南曦。他們剛從他們遠在緬因州的家來到醫院，做三個月的腦部磁震造影追蹤檢查。歐尼爾和南曦看到我喜出望外，熱烈地擁抱我。我猜想他們還沒有收到我的信；看他們興高采烈的樣子，我也努力掩藏別離的傷感，珍惜這個最後一次與這對令人由衷尊敬喜愛的夫婦談心的機會。

歐尼爾是一個退休的高中科學老師。兩年半前，他的一個好友在跟他通電話時，發現他說話怪怪的。他的朋友深信他的直覺，立刻開車到歐尼爾家把他帶到醫院就診。果然，他的右腦顳葉有一個腫瘤。因為歐尼爾的女兒是我的醫院的一個護理長，歐尼爾立刻被安排到我們醫院接受手術。病理報告不幸的是最惡性的腦瘤－glioblastoma multiforme。歐尼爾第一次來到我的門診那天，是在手術後兩個星期左右。很幸運的，他沒有因為局部腦組織切除，造成任何明顯的神經功能受損。但是手術的傷口輕輕一壓就流出膿汁。歐尼爾和南曦以為術後傷口痛是必然的，而沒有疑慮傷口感染的可能性。那是個週五離下班時間只有一小時的“醫院跛腳鴨”時段，也就是什麼事都做不了的時段。我趕緊聯絡磁震造影室立刻做腦部掃描，給他靜脈抗生素，並且聯絡神經外科醫師，做緊急手術清理傷口。雖然這個感染沒有拓散到腦組織，為了謹慎起見，他接受了長達六個星期的靜脈抗生素治療。在他結束抗生素使用前，我們確定他的感染已經有效控制，便開始合併放療和化療。歐尼爾和南曦在這艱辛漫長的治療過程裡，從沒有喪失過他們謙卑、諒解他人的高貴人格。

就在我暗中慶幸他度過一年半的關卡不久之後，他的腦部磁震造影又出現相當大面積的不正常顯影。近年來，醫學界學習到腦瘤在手術及放療治療後，磁震造影可能會因為腦組織水腫或發炎而顯示不正常的顯影（abnormal enhancement），這在過去常被誤解為腦瘤復發。這種情況往往以類固醇治療後，磁震造影就又恢復正常。這個現象稱為“假復發（pseudo-progression）”。如果這個現象是手術及放療的副作用，“假復發”應該是手術放療後幾個月內發生，並且隨著時間，機率漸漸減少。歐尼爾在放療後第一年曾經有假復發；用了一段時間的類固醇之後，磁震造影的不正常顯影就消失了。一年半後，我們的神經放射線科醫師（neuro-radiologist）及神經外科醫師都認為這次磁震造影的不正常顯影是真的腦瘤復發，而主張手術切除。

2013年1月歐尼爾接受手術，切除了磁震造影不正常的部位。病理檢查沒有發現任何癌細胞，而只是發炎現象。也就是說我們所看見的磁震造影異常顯影是“假復發”。他的術後復元非常緩慢。因為脊髓液感染，接受長時間的抗生素治療；最後又裝置了腦室腹腔引流管。歐尼爾和南曦經歷辛苦漫長的治療和復健至少半年的時間，歐尼爾才恢復獨立照顧自己生活起居的能力。他失去了周邊視野（peripheral vision），不再能開車，走路時也都要特別小心，才不會去撞到家具。所幸的是他的認知能力（cognitive function），及四肢的活動力都沒有明顯的損傷。我想有些病人在這樣的遭遇之後，可能會沮喪失意，對他的醫生產生敵意；但是歐尼爾和南曦從來沒有一句怨言。他們遵從醫囑，就像是最循師誨的模範生一般。

當我遠遠地在醫院的走廊走近歐尼爾和南曦時，因為沒戴著近視眼鏡沒認出他們，倒是歐尼爾先看到我。他完全沒有病態，除了右邊頭髮少了一片之外，看不出任何異常。他很高興看到我，居然把我騰空抱起，害得南曦和陪著他們的女兒很不好意思。大概是歐尼爾想表示他已經完全恢復了他的精神與力氣。後來，我們在診間聊了很久。他們對歐尼爾的病沒有不切實際的幻想；他們原本就沒有任何不良的生活型態，但是很聽從醫囑地做了許多飲食起居上的調整。歐尼爾和南曦侃侃談起他們最近寫了遺體捐贈志願書，供給醫學院做研究，完全沒有傷感，而是對生命充滿感激並且企盼回饋的心聲。

有這樣的病人朋友，讓我覺得我是全世界上最幸福的人！我常常從我的病人的榜樣學習到許多寶貴的人生功課。經常，病人或家屬會問，如果他們是我的父母或手足，我會怎麼做決擇？歐尼爾和南曦的榜樣讓我興起一個想法；我想醫生應該也可以反問病人，您能不能把我看做您的子女或手足？我的不周到處，忠告我；我無心犯錯時，原諒我；所以我能不停地學習成長，成為更好的醫生。

附記：雖然 glioblastoma multiforme的病人多數活不過一兩年時間，我盼望歐尼爾是在存活曲線尾端的長期存活者（tail end of the survival curve）。這並不是我憑空的幻想。歐尼爾的腦瘤有hypermethylation of MGMT （methylguanine methyl transferase）promoter gene。這是惡性腦瘤的重要預後指標。具有這個標誌的腦瘤病人，存活率及存活期比不帶此一標誌的病人，要高大約兩倍。MGMT promoter gene hypermethylation 理論上會增強腦瘤細胞對放療及化療的敏感性，這些病人也較常發生“假復發”的情況。這些觀察和理論似乎都印證了歐尼爾的病程發展。因此，我能有理由期望我這個寶貴的病人朋友歲歲平安，與南曦白首偕老。

胡涵婷   02／01／2014 波士頓

  理蓮祖母的故事 胡涵婷醫師文

十二月中的新英格蘭地區午後四點，太陽已經西下；空氣裡還殘留前兩天今年入冬以來第一場大雪的刺骨低溫。我剛看完最後一個門診病人，正坐下來開始整理所有的病歷，秘書來敲門，說我有個訪客。我走進候診室，理蓮的女兒－柔安包裹在厚重的冬衣裡等著我。我們互相擁抱，不需要言語，只讓淚光和不捨的微笑傳達對理蓮的思念。理蓮在三個月前過世了，享年九十五歲。她是一個鋼琴家。我始終無緣現場聆聽她的演奏。當她病重臨終時，我約了我的女兒想要去看她，唱歌給她聽，卻遲了一步。理蓮選擇不洗腎，不急救，但是在愛她的家人環繞下，永遠地安息了。柔安冒著寒冬，送來好幾片理蓮的鋼琴演奏錄音光碟。我但願時間能停滯幾分鐘，讓我靜靜地沉浸在這樣令我無言以對的珍貴情誼裡。理蓮的故事不只是一個特別令我偏愛的病人的故事，而且是真正令我很心痛無奈的故事。

理蓮是一個嬌小，言語舉止優雅的猶太人。她不到150公分高，病最重時，不到40公斤重。她是由她的腎臟科醫師轉診來看貧血的。我初認識理蓮時，她九十一歲，患有中度的腎臟功能不全。她原來住在康乃迪克州；她的先生才過世不久，子女則散居他州。她一生都很健康，沒有什麼病痛。她在八十九歲那年，她的家庭醫師鼓勵她做大腸鏡篩檢。她以年事已高為由，不想做。但是，最後禁不起醫師的遊說就做了。沒想到大腸鏡檢造成腸穿孔，而且大約是病情有些耽誤；等到診斷時，理蓮有嚴重脫水，低血壓，造成腎功能受損。在緊急剖腹探查後，雖然她的生命是保住了，卻帶著一個小腸造口，並且在加護病房住了一段時間。其間，腎臟功能一度有改善，卻又因為電腦斷層攝影的顯影劑，再度受損。後來，她的身體狀況漸漸復元，小腸造口也接回去了（revision of ileostomy），她的腎功能卻始終沒有恢復。四年前，她的女兒柔安接她到麻州住，所以柔安可以就近照顧她。

理蓮說話輕柔優雅，像她的音樂一般。第一次的會診，她告訴我她是個鋼琴家。這不同於說是會彈鋼琴。她因為腎臟功能不好，飲食上受到很多限制；加上貧血的緣故，經常覺得疲倦。她很高興知道我喜歡鋼琴，而且我的三個孩子都彈鋼琴。我問她一個愚蠢的問題：「您還繼續在彈琴嗎？」她微笑回答：「當然囉！」我欣羨地說希望有一天能聽她的演奏。她頷首微笑，轉頭向她的女兒點點頭，像是在說，“Let’s do something about it.”。一年前，她的孫子錄下她演奏蕭邦的 Impromptu，放在Youtube 上，題曰“理蓮祖母彈鋼琴”。她瘦小瞿僂的身軀在鋼琴前似乎變大了。她的表情嚴肅又陶醉。她手背上的老人瘀斑是我熟悉的印象，但是她的雙手化做芭蕾舞孃，在鋼琴鍵上優雅地迴旋飛舞。樂聲的抑揚頓挫在她似乎毫不費力的詮釋下，令人感動。柔安在一個令多數人不想出門嚴冬午後，帶給我理蓮生前多年來錄製的音樂光碟。這是我所接受過最貴重的禮物。在感念理蓮和柔安的情誼之餘，我希望寫下她的故事，紀念我對她的尊敬和思念，也做為醫者的警惕。

雖然多數人會認為理蓮的九十五高齡已經是多數人望之莫及，如果時光倒流，她堅持不做那個大腸鏡，也許她可以活到百歲。因為大腸鏡的併發症造成腎衰竭，而提前結束了她的生命。在她過世的一年半前，我的腎臟科同事建議她開始洗腎，預測如果不洗腎，可能只有半年的存活期。理蓮所居住的安養中心，有一些洗腎的患者。理蓮不願她的有生之年，靠著每隔一天就要捆綁在洗腎椅三個小時的時間，只為了活著。其實，理蓮除了疲倦之外，並沒有其他尿毒症常有的症狀，像是水腫，或呼吸困難。我告訴她，我百分之百支持她的決定。理蓮每三到六個星期來看一次病。我不知不覺成為她的家庭醫師及腎臟科醫師。我記得她的詳細驗血數據。雖然她的食慾不佳，體重逐漸減輕，她依舊彈她的Steinway鋼琴，也偶而應邀在婚禮或教堂演奏。Youtube上的錄影帶就是她去世前一年，她的孫子以智慧手機錄下來的。

有一次，理蓮隔了比平常較長的的時間才來回診。原來，有一天她在公寓裡跌了一跤。她認為她只是腳絆到椅腳；但是安養公寓的工作人員堅持她需要去醫院的急診就醫。她被送到另一個醫院急診室，做了各種檢查，發現沒有任何心血管或腦血管急症，但是她還是被留院觀察。因為她的血鉀過高，5.6（正常是在3.5－4.5），醫生處方一個降血鉀的瀉藥。理蓮果真嚴重腹瀉了一兩天。後來在她的堅持下，她回到她的公寓。離院的醫囑是繼續隔天服用降血鉀的瀉藥。訪視她的護醫（nurse practitioner）應理蓮的要求打電話給我，我才知道整個事件原由。理蓮拒絕服用那給她嚴重腹瀉到失禁的藥。我告訴這位護醫，理蓮的血鉀偏高已經幾年了，不要強迫她吃那瀉藥。當理蓮來回診時，她委曲地告訴我這整個事件對她的重大打擊。她似乎始終無法從中恢復；每次回診，她又掉一兩磅體重。從拄著拐杖到用助行（walker），到始用輪椅。終於在今年的秋天，她開始全身水腫，呼吸困難。我知道理蓮和柔安都短暫地有接受洗腎的想法，但是那念頭很快就打消了；因為理蓮不願在她的九十五歲高齡，過著一般洗腎病人過的生活。從她開始有尿毒症狀，到她過世，只有短短幾天的時間。柔安告訴我理蓮的兒孫，曾孫都圍繞在她身旁。柔安一度擔心理蓮得不到安靜的休息，但是理蓮說：“I love it!”。

理蓮的故事，還有許多其他病人的故事，教我人生的可為或不可為。醫生是在照顧病“人”，而非只是驗血數據。幾年前，美國有一個很受歡迎的電視幽默劇，叫做“Curb Your Enthusiasm ”。醫生應知有所為，有所不為。確實的，讓我們記得Curb our enthusiasm。

胡涵婷  12／21／2013  波士頓

  永遠陪著你走 胡涵婷醫師文

羅思先生有輕微的骨髓再生不良（Myelodysplasia），在我們的診所定期打紅血球製造激素（Erythropoietin）。通常，他的太太陪他來。一對很可愛的老夫婦。羅思先生很安靜，羅思太太則像個媽媽一樣，喜歡噓寒問暖地聊天，還經常帶她的拿手菜給我。一個月前，羅思太太憂心忡忡地告訴我，羅思先生因為經常單側流鼻水，鼻塞；檢查發現鼻腔有個腫瘤，安排要做切片。她自己也因為腹部疝氣（Ventral hernia）要開刀。我安慰他們，鼻腔內的腫瘤最常見的是良性的息肉；疝氣手術通常也少有併發症。

感恩節前兩天，羅思先生來到我們的門診打紅血球製造激素；這次是兒子陪伴他，因為羅思太太也剛做了疝氣手術，在家裡療養。羅思先生的鼻尖蓋著一片厚砂布。一反常態的，他沒有穿著正式的襯衫西褲，而是運動衫褲。他努力保持平常的安靜氣息，卻掩不住疲倦和惶恐。他兒子告訴我，原來羅思先生在昨天做了鼻腔腫瘤切片後，沒有辦法排尿，夜裡跑去急診室放了導尿管（Foley catheter）。羅思先生平時就有良性攝護腺腫（Benign Prostate Hypertrophy, BPH），可能因手術中使用鎮靜劑造成膀胱尿積留。羅思先生以電話請教了做鼻腔腫瘤切片的耳鼻喉科醫師，接下來該怎麼辦？Dr. V告訴他盡快把導尿管拔掉，卻也沒有解釋或安排羅思先生該找誰，或到那裡去拔除導尿管。羅思先生的兒子理所當然地想找泌尿科，但是因為羅思先生平常沒有看泌尿科醫師，不知道多久才能照會到一個泌尿科醫師，並且約得到門診。通常如果病人離開醫院時仍裝著導尿管，尿袋會是狹長型的，能綁在腿上的。羅思先生卻提著一個大包包掩飾普通型的大尿袋。這對平日很斯文體面的羅思先生而言，是很難堪的感受。

裝置或拔除導尿管是我們在實習時經常做的事情。我不知道今天的美國的醫學生做不做這些事了，因為多數時候醫師只開醫囑讓護士做。拔除導尿管事實上是再簡單不過的動作；只需要一個空注射針筒把固定導尿管的水球洩空，導尿管就很輕易地滑出來了。我不假思索地告訴羅思先生，我看完下一個病人就幫他拔導尿管。我的護士看我忙不過來，就請我寫個醫囑由她為羅思先生解脫這個包袱。我擔心羅思先生回家後仍然無法排尿，我寫下我的手機號碼，讓他可以直接聯絡到我。

隔天早上七點，我接到羅思太太的電話，羅思先生一整夜都無法排尿，膀胱漲得很難受。我請他再回到我的診所裝回導尿管。我問羅思太太她自己的術後恢復情況，她在電話那端憂慮，沮喪的情緒可以觸摸得到。她自己仍然因術後的疼痛，起坐困難；但她更擔心羅思先生，因為Dr. V告訴他們，這個鼻腔腫瘤看來可能是惡性的。我試著安慰羅思太太先不要過度憂慮，等病理報告出來之後，再研究該如何治療。在掛斷電話之前，羅思太太幾近哭泣對我說：「Oh, Dr. Lin, please stay with us…」我的聲音也哽噎了。我說：「Yes, I will; I promise I will stay with you.」

當我思索羅思先生的經歷，及最近其他幾個病人的遭遇時，我不禁很感慨如今的醫療制度也許出發於專業化，法治化，以減少錯誤的出法點；醫護人員的分業愈來愈狹隘，導致少有人願意跨出他的專業範圍為病人解困。不僅如此，醫護人員也被層層的行政規條捆綁，無能或不願自找麻煩給病人適時的照顧。我知道我們醫院的行政人員不喜歡我讓病人沒有經過掛號手續就進到診療室。我大約是他們眼裡的不遵守規距的問題醫師。許多醫院裡的規範雖然表面似乎是在保障病人的安全，更多時候卻真正是在保護醫院的利益或避免法律訴訟。一個簡單的拔除導尿管的醫療行為，我們卻堆疊了層層關卡，給病人及家屬一個這是很困難的手術的印象。類似這樣的情況，常常令我生悶氣。

我有一個肺癌的病人突然右眼紅腫，看東西兩個影子。他在看了眼科醫師及神經科醫師，還有做了磁震造影檢查後，仍然沒有找到病因。我將他轉到波士頓的眼耳鼻喉科醫院診察。原來，他的右眼球靜脈拴塞（ophthalmic vein thrombosis），眼球周圍組織水腫，導致眼球肌肉的暫時癱瘓。在使用抗凝血劑之後，眼球水腫很快消失了，看東西也不再有兩個影子。他問波士頓的醫生，他可不可以恢復駕駛車輛？居然，這位醫師告訴他，去找他的神經科醫師評估，他是否可以恢復駕車！這樣荒謬的事情幾乎令我“抓狂”（maddening）！

另一個第三期直腸癌的病人在做了手術前化療和放療（neoadjuvant chemoradiation）一個月後，回到Lahey Clinic（麻州的教學醫院之一）給她的直腸外科醫師評估手術的計畫。Dr.R給她安排一個星期後做手術。她在Dr.R 離開診間前提起她最近在左肩長了一個鷄蛋大的腫塊，該找誰看？Dr.R叫她找我，但是沒有討論這個腫塊對她的病情有何影響。這個腫塊不紅，不熱，但是有輕微的壓痛；任何治療癌症的醫師，不論是外科，放射線治療科，或腫瘤內科應該都能判斷這是個腫瘤，不是發炎感染。這個病人的外科醫師及放射線治療醫師，沒有對病人做任何解釋，也沒有打電話跟我討論病人的病情，卻都不假思索地告訴病人要找我看。這個病人的直腸癌很不尋常；在短短時間之內，擴散到許久不同部位。雖然她的病情發展不是任何醫師的錯，我無法釋懷Dr.R及我的放射線治療科醫師同事踢鐵罐的態度（kicking the can down the road）；在我檢查了病人後打電話給Dr.R時，他似乎完全忘了這回事，只記得下個禮拜的手術排程。

醫學的精細分科是讓醫師在完整的醫學訓練後，能深入於一個專業，精益求精，但絕不是讓我們忽視專業之外的病灶及痛苦。我的病人的這些遭遇，令我感慨醫學分科是假象分工，及層層的不便病人的醫療制度；是給懶惰的醫生少做事的藉口，也是阻止病人得到及時照顧的障礙。

病人通常所求不多；他們需要我們陪著他們走（staying with them）。而我們的不假思索的回答，也應該是，永遠守護著他們，為他們排除困難障礙（always staying with them and making things easier for them）。

胡涵婷  12／6／2013  波士頓

  手機及無線電話機的放射線會不會致癌？ 胡涵婷醫師文

目前估計全球有59億人口使用行動電話；這個數字會繼續增加。行動電話是一種雙向的微波無線電（two-way microwave radios），並且會釋放低量的電磁幅射線（electromagnetic radiation）。過去一些流行病學對於使用手機是否會增加罹患腦瘤機率的探討，因為研設計及統計方法的差異造成不一致的結論。這篇文章由多國專家（美國，加拿大，澳洲，以色列）寫成。他們分析過去的研究報導之優點及瑕疵，做出「手機及無線電話機的幅射線可能致癌」的結論。他們的用意當然不是在危言聳聽，或呼籲時光倒流，幈棄手機；而是喚起社會大眾對這個潛藏危機的重視，尤其是要採取對最可能受害的幼童少年的保護措施。

以下我摘錄翻譯這篇文章的重點。有興趣的讀者可以尋訪閱讀全文，篇名：Swedish review strengthens grounds for concluding that radiation from cellular and cordless phones is a probable human carcinogen.

1. I.                流行病學對此一專題研討的重要歷史背景及意義

慢性病致病機轉的流行病學研究需要細查研究對象對可疑致病因的長期“曝露（exposure）史”，推論疾病與致病因的可能相關。1970s 至 1980s因為觀察到工業國家女性肺癌的激增，進一步提供了抽菸與肺癌的關係。1980s年代，小於三十歲的年輕男性罹患卡波西肉瘤（Kaposi’s sarcoma）的迅增與HIV/AIDS證實相關。年幼女童罕見的陰道腺癌（vaginal adenocarcinoma）是因為母親在懷孕早期使用diethylstilbestrol所致。因為忽視早年公共衛生專家呼籲幈除致癌物（菸草，石棉，vinyl chloride, diethylstilbestrol），以及採取預防HIV/AIDS傳播措施；如今全世界為這些疾病付出嚴重的社會經濟代價。

1. II.               瑞典的手機與腦瘤的研究報告及其他族群研究（Cohort Studies），病例組／對照組（Case-Control Studies）研究的結論分析

研究一個像腦瘤這樣的罕見疾病是很難從疾病統計看出不同年代的傾向的。尤其是腦瘤的發病是有很長的潛伏期。二次世界大戰原子彈轟炸後的生還者，一直到四十年後才顯示腦瘤機率增加的傾向。這篇文章探討過去的研究報告之所以導致不同結論的原因，並且給與瑞典的報告結論高度的評價；也就是說，手機及無線電話機的電磁幅射線是有可能致癌的。我把他們的分析重點摘要如下：

1. 1.     年齡族群傾向研究（Cohort studies）類似腦瘤的罕見疾病，是有其不足的

Cohort studies是對特定的兩個族群，對照組（非手機使用者）及實驗組（手機使用者）做長期追蹤，分析實驗組是否比對照組有較多腦瘤病例。在這一類型的研究報告中，以丹麥的族群研究（Danish Cohort Study）最接近完整（Cellular telephones and cancer – a nationwide cohort study in Denmark, Journal of National Cancer Institute 93(2001) 203-207）。而即使是丹麥的研究也有許多的缺失。這個報告的實驗組包括了不到五十萬人的手機登記使用者。在長年的追蹤過程中，微波幅射線的曝露史在迅速地變動。今天的手機使用頻繁程度，及使用時間要比十年、二十年前多而長。加上微波幅射線的來源並不限於手機；還有無線電話機及其他相關電子用品。丹麥的研究並沒有將此列入考量。公司企業的手機使用者（corporate users）因為注冊登記的相關法規，在丹麥的研究中，被列在對照組。1990s年代的公司企業手機使用者高達25萬人左右，而且他們使用手機的頻率時間是一般民眾的四倍！此一研究設計的缺失對最後結論的影響是不容忽視的。丹麥研究的近年陸續報告（2006、2011），有相當數量的研究對象已失去追蹤。雖然他們的結論認為手機使用與腦瘤無關，基於這些研究的缺失，這個結論的可信度是值得懷疑的。

1. 2.     病例／對照（case-control）研究方法是有力的研究手機幅射線工具

Case-control studies是針對已經罹患疾病（腦瘤）的族群，分析他們過去的生活史（手機或其他幅射線曝露史），並且與一個年齡、性別種種客觀條件相彷的（沒有腦瘤的）對照組，分析疾病和致病因的可能相關。比起Cohort studies，Case-control studies對罕見疾病的流行病學研究是有很大的優勢。事實上，僅有的少數設計周全的case-control studies，都得到同樣的結論；那就是使用手機超過十年以上，會增加腦瘤的機率，而且使用手機愈頻繁，腦瘤機率愈高。這篇文章的作者指出，許多研究沒有探討無線電話機的幅射線曝露史；也就是說，使用無線電話機（cordless phones）的非手機使用者，其實也是being exposed，而非真正的non-exposed population。加上今天的手機使用時間要比十年、二十年前（這些報告的研究期間）長的多，將來的腦瘤發病率恐怕會比這些報告要高得多。

此外，瑞典的研究報告是唯一將開始使用手機的年齡列入研究考慮的。眾所周知的毒物對幼年人的傷害較於成人為烈；瑞典的研究指出，在十幾歲前就開始使用手機的人得到腦瘤（glioma）的機率是4.3倍，聽神經瘤（acoustic neuroma）是6.8倍。其他的case-control studies 也報導手機使用增加血癌機率1.5－4.5倍。

1. III.              幼童、青少年特別敏感（Increased susceptibility in young people）

人體照影的高解析度電腦分析（high resolution computerized models based on real human imaging data）微波對兒童的腦組織的傳導及穿透（conductivity and permeability）要比成人高。加上，他們的頭顱骨較薄，頭比較小，所接受的幅射線相對成人要高。這樣的差異最主要是因為兒童身體組織的高水份含量，並且也反應生物體在發育過程的結構及生物化學的變化。

這些研究發現提供手機幅射線對生物體的作用有力的證據，也預估這些電子用品對人體健康的可能衝擊。美國小兒科學院在2012年12／12發給國會的書函，呼籲政府正視這個問題，立定法案規範以保護最容易受害的幼童，免於一生因手機及其他無線裝置的幅射線傷害。全文如下：

Children are disproportionately affected by environmental exposures, including cell phone radiation.  The differences in bone density and the amount of fluid in a child’s brain compared to an adult’s brain could allow children to absorb greater quantities of RF energy deeper into their brains than adults.  It is essential that any new standards for cell phones or other wireless devices be based on protecting the youngest and most vulnerable populations to ensure they are safeguarded through their lifetimes.

1. IV.            手機使用與其他的疾病的研究

● 急速增加的自閉症（autism）是否與手機使用有關？

● 懷孕中造成死亡的靜脈拴塞（deep vein thrombosis）是否與懷孕期間的手機使用有關？

● 前國物卿希拉蕊（Hillary Clinton）跌交後造成腦靜脈拴塞（cerebral sinus thrombosis），是否跟她經常使用使用手機有關？

● 耳鳴及其他聽力問題，是否與手機的使用有關？

V. 防護措施及對社會大眾的忠告

2011年5／21，由來自15個國家的30個科學家組成的委員會，代表世界衛生組織的國際癌症研究機構（International Agency for Research on Cancer, IARC），詳細檢討重要的有關手機幅射線致癌性報告。他們做成的結論是，手機幅射線致癌性是group 2B。Group 2B包括DDT，汽油引擎廢氣，燃燒媒碳，乾洗化學藥品，噴射機油（jet fuel）。瑞典的研究報告發表於2012年底，2013年春正式刊登於期刊。許多學者專家，請求IARC重新考量，把手機幅射線列為group 2A。

可能防護措施：

● 非手持（hands-free）措施：擴音裝置（speakerphone），耳機（headphones）。

● 保護匣（cases）的效用尚未詳細測驗或證實。

● iPhone 與身體的距離應保持至少10－15mm以上。

● 懷孕婦女應避免手機過於接近肚子。想當爸爸的人不要讓褲袋裡的手機保持開著的狀態。

● 不要讓你的幼兒玩或使用手機。較大的孩子使用手機時，應使用耳機或擴音裝置。

● 買新車時，注意車子有無內裝的天線。因為一邊開著無內裝天線的車，一邊使用手機會造成行動中的手機因為不停地轉變電訊系統，造成吸收更高量的幅射線。 當然，每個人都應避免一邊開車，一邊texting。

● 夜間應關掉wireless router，以減少幅射線。

● 多吃綠色蔬菜，夜夜安眠，可以幫助因幅射傷害的DNA修補。

（翻譯摘要刊於Pathophysiology期刊文章，20(2013) p. 13-129）

  生命的價碼 胡涵婷醫師文

我在美國重複血液腫瘤專科訓練時，結業前需要做一場自選題目的一小時演講。我的演講題曰：「凝血機制」，副題曰：「我寧願是血液科醫師，也不願是百萬富翁」”Coagulation Cascade – I’d rather be a hematologist than a millionaire.”  我的標題背後是有個故事的。當一個血液科醫師是不能致富的，因為撇開血癌、淋巴瘤及一些一般內科醫師就 能診斷治療的簡單血液疾病，血液專科醫師只剩下一些艱僻難懂、又很稀有罕見的病例可看。雖然血液科與腫瘤科的專科訓練是合併的，多數醫師因為上述原因對血液科興趣缺缺；但是幾乎所有的訓練醫院不允許只選腫瘤科，所以只好兩科並修。不少人在訓練結束後，既然沒興趣，就乾脆放棄看血液病。我的訓練醫院血液科主任 Dr. Robert Weinstein 常常半開玩笑，半嚴肅地說，血液科醫師是濱臨絕種的動物。

我的演講副標題是借用一個美國很受歡迎的電視節目的標題－”Who wants to be a millionaire?” 似乎我們的社會認同追求財富，尤其是一夕致富，是許多人的夢想。幾年前一個很暢銷的以印度孟買為背景的愛情喜劇電影，標題正是 “Slum Dog Millionaire”！因著急智及機運而驟然致富似乎是相當準確的現代世界的真實寫照。

美國的專利法案，獎賞重要發明，原先的用意是在鼓勵研究與發明；是長期以來少有質疑，很受社會大眾認同的法案，它也因此造就了好些億萬富翁。如今這個原意良善的法案，卻是造成醫療費用急速膨脹的主要原因之一。因此，它反而幾乎是壓榨一般納稅老百姓的苛政。一個癌症標靶治療藥的一個月平均藥價在美金一萬元月左右。當我們問：「病人的苦難可以算得出來嗎（能定價嗎）？」，很不幸的，答案是我們是必須計算生命的價碼，科學的價碼。因為很明顯的，我們的社會無法負擔這樣無限制的專案法對醫療體系及社會經濟架構的毀滅性轟炸。在二次世界大戰後，有人問愛因斯坦，第三次世界大戰的武器會是什麼？他語重心長地說：「我不知道第三次世界大戰會使用什麼樣的武器，但是我知道第四次世界大戰的武器會是石頭。」因為人類文明是有可能會被創造人類文明的科學技術所摧毀！今天醫界面臨的關卡難題，真的不亞於世界大戰的處境。我擔心照現況發展下去，我們將會破產，而淪於一無所有。

到底我們應該怎麼做才能一方面繼續鼓勵科學研究發展，又避免社會經濟的破產呢？我有一個明知不可行，但是還是要說出我的夢話，讓大家想一想。

美國的公共電台（National Public Radio, NPR）有一個很受歡迎的節目，叫做 “ Wait, Wait, Don’t Tell Me”。這是一個以新聞時事為主題的問答節目。主持人 Peter Sagal 機智風趣，妙語如珠。他把一些近日發生的，不論是嚴肅或荒謬的時事，編成很有急智，又令人笑破肚皮的問答題。他的助理主持人 Carl Castle 的“正業”是NPR的資深新聞主播，在 “Wait, Wait, Don’t Tell Me” 則是聽眾的獎品。如果你 Call In，三個問題答對了兩個，你的獎賞是Carl Castle 為你家的電話答錄機做錄音。NPR 的新聞主播、新聞記者，及節目主持人都是學有專長，深受聽眾景仰的學者專家。因此，有 Carl Castle 聲音在電話留言機裏，是蠻榮耀的事情。這個獎勵聽眾的方法是多麼的令人耳目一新啊！原來不一定是只有獎金（像是 Who Wants To Be A Millionaire）才能吸引觀眾、聽眾。

美國的獨立宣言的一段名言是：「人的不容侵犯的權利，是生命、自由及追求快樂（…men…with certain unalienable rights, that among these are life, liberty and the pursuit of happiness）」智者說，金錢並不能買到快樂，不是嗎？人到底要怎樣才會快樂呢？在我看來，愛聽 NPR的人都蠻快樂的。（當然，我相信不少從沒聽過 NPR 的人也很快樂。）能不能我們的社會以 NPR 的模式擴充呢？也就是說，我們能不能聰明、機智、有趣地追求快樂，卻又完全沒有牽涉金錢呢？比方說，如果你發明了一個治癌新藥，並且大公無私地讓全世界上的人共享；你的獎賞可以是你最喜歡的音樂家特別為你開一場演奏會，或是你最喜愛的畫家特別為你做畫，或甚至是得以與你最喜歡的 NPR 的新聞主播共進晚餐。

我知道我只是在做白日夢。向來，以金錢名利做為動機，引導人向上，是有太深遠的歷史，是個丟不掉的包袱。說是「書中自有顏如玉，書中自有黃金屋」。這句話可以解釋為學問的最終目的是在追求榮華富貴；也可以解釋做學問的樂趣比美金錢、美色。在我寫這篇文章時，我可以想像多少科學家正在孜孜不倦地做研究；但願多數人是單純以研究為樂；而免不了的是，不少人的目標是想跑在別人前面，以取得發明專利權，一夕致富。

病人的苦難是不應該用金錢來丈量的。但是在醫療資源瀕臨破產前夕，這個生命的價碼問題，要回歸到，為什麼我們的社會總是以金錢獎勵成就？這個模式難道不是今天這個世界貧富懸殊，醫療支出成天文數字的原因嗎？看來，我想繼續做夢，直到有一天，我們學會以快樂獎勵成就，這些難題應該就都可以解決了。

胡涵婷  11／05／2013  寫於夏威夷

  醫療意見岐議的省思 胡涵婷醫師文

一個比平常日子都要忙碌的週五門診，我們的門診接待員告訴我，我的一個頭頚癌病人和他的太太希望我能撥出一些時間跟他們談談。

傑姆在一年半前診斷第四期的口咽癌。他只有五十四歲。如同許同初聆癌症診斷的病人，尤其是年輕的患者；他震驚、憤怒，動輒對我們的秘書、護理人員大罵。不知道為什麼，我面對這樣的病人時，好像特別有一股禪意，他愈是生氣，我愈是不慌不忙地幫他理出頭緒，給他一個能集中他的所有怒氣、能量的焦點。這樣的病人常常被認為是“惡質”、“難纏”的病人，其實他只是慌亂，不知所措；他的內心真正是有個可以融化冰山的溫柔火種的。我的放射線治療科同事好幾次說要建議傑姆去看精神科醫生。我說：「傑姆沒有精神病。你看著好了，他會改變的。」如今，傑姆已經病情緩解，恢復健康。他說話舉止溫和有禮，完全與一年半前的他不可同日而語。

幾天前，我在醫院走廊碰見傑姆和他的太太。他們告訴我，傑姆的舅子因為呼吸衰竭，住在加護病房。電腦斷層掃描顯示有縱膈腔腫瘤。我對他們說了些安慰鼓勵的話；但是因為我並沒有接到任何和會診請求，所以也就沒有把這件事情放在心上。當瑪麗和傑姆請求我和他們見面談談時，我知道他們是要問我對瑪麗的哥哥病況處置的意見。

原來，瑪麗的哥哥威廉已經在加護病房住了五天了，病情卻仍然沒有好轉。原先是用正壓氧氣面罩（BiPAP），兩天前開始接上人工呼吸器（ventilator）。瑪麗是她哥哥的醫療照顧代理（health care proxy＊）。加護病房的醫師給瑪麗簽了一個氣管鏡檢查的同意書（Informed Consent）；週五的下午一點就要做這個檢查。我跟瑪麗和傑姆見面時，已經是中午十二點。他們覺得加護病房的夏馬醫師（Dr. Sharma）這麼多天來很少與他們會面，或解釋病情原由、發展。他們希我能閱覽威廉的病例，提供我的意見。

當病人或家屬抱怨醫生沒有解釋病情時，真象是有幾種不同的可能性的。少數醫生確實是權威至上，惜言如金，不給病人有什麼發問或反對的餘地。多數情況則是因為隔行如隔山，病人及家屬不了解醫生的說明，也不知道該問什麼樣的問題，儘管醫師做了說明，他們還是感覺醫生沒有解釋病情。而夏馬醫師的確是屬於前者；別說是對病人或家屬，即使是對加護病房護理人員及其他的醫師同事，也鮮少溝通；是自認權威，“（廢話少說）照我說的做”型的醫生。

我先確定瑪麗明白她哥哥的意願，也就是在他因氣管插管，無法說話的情況下，瑪麗能代理他，要求另一個醫生的處置意見。威廉在五天前，住院的第一天，電腦斷層掃描就顯示許多腫大的縱隔腔淋巴結，高度懷疑是肺癌轉移至淋巴腺。我很驚訝事過五天，夏馬醫師沒有照會胸腔外科，或腫瘤科醫師。夏馬醫師的專業是胸腔內科，及加護病房照顧。他在病人住院五天，沒有好轉之後，給家屬簽了氣管鏡檢查同意書，但是家屬並不明白這個檢查的用意何在。

今天肺癌的診斷，除了傳統的病理檢查之外，幾乎常規地需要進一步做腫瘤基因檢查。這有賴於足夠的切片標本，才能有充分完整的病理分析。除非腫瘤長入主要呼吸道內腔，氣管鏡受限於腫瘤的位置，及器械的使用，不僅常常得不到診斷，更別提有足夠的標本做各種必要的病理分析。我的看法是與其做氣管鏡檢查，應該照會胸腔外科同時做氣管鏡及縱隔腔鏡檢查；尤其是後者，是最有把握能拿到足夠診斷分析的淋巴結標本的。

我告訴瑪麗和傑姆，也許夏馬醫師建議做氣管鏡檢查是有其他的原因；但是若是為了組織切片（tissue biopsy），我就不贊成“先做個氣管鏡檢查再說”的做法。問題是夏馬醫師已經排定在一個鐘頭後就要給威廉操作氣管鏡檢查，我能不能有效的與他溝通？尤其是在沒有被正式會診的前提下。明知道夏馬醫師不是容易溝通的人，我可能是自找麻煩，可是卻因為自以為是的正義感做遂，我還是決定跟夏馬醫師談一談。我請瑪麗先知會夏馬醫師，然後打電話給他。

我先說明威廉、瑪麗、傑姆和我的關係，以及我是在他們的邀請和要求下，查看了威廉的的病歷，及電腦斷層影像。我很小心翼翼地解釋，我可能並不知道他的完整的病情，但是看來他大概是有肺癌。我接著說，我明白您決定今天下午要給病人做氣管鏡，請問這是為了病理診斷，或是有其他的用意嗎？（有時候，病人有很濃稠的呼吸道分秘物，造成持續呼吸困難；氣管鏡可以幫忙清除分秘物）。

「氣管鏡檢查是要看看能不能拿到一些細胞做病理檢查。」夏馬醫師這樣回答。

我說：「是不是可以考慮會診胸腔外科醫師同時做氣管鏡及縱隔腔鏡，比較有把握能得到足夠的組織標本，供病理檢查？」

接下來的五分鐘時間，我們的對話急轉直下。基本上，夏馬醫師如同一鍋沸騰的油鍋，在電話的一端對我指責怒罵。

「我不需要你告訴我可以做什麼事，不可以做什麼事。你只是個腫瘤科醫生，你的本份只是在開化學藥，你懂什麼癌症診斷？你這麼愛做主張，我要你就接手當他的主治醫師！你超越你的本份，我要到醫師人事室告狀！」

這時候，我的心跳加速，持電話筒的手不住地發抖。我不甘示弱地說：「對不起，我不是只會開化學藥，我還很會診斷癌症！請你務必要去醫師人事室打報告！」

那一整個下午，我擺脫不掉深受傷害的感覺，看病人無法完全集中精神，心情沮喪了好幾天。而儘管家屬的質疑，在夏馬醫師的威言恐嚇下，威廉還是在那天下午做了一個沒有任何診斷結果的氣管鏡檢查。幾天後，胸腔外科醫師在做縱隔腔鏡時，又重複做氣管鏡。如同我的預料，是縱隔腔鏡的淋巴結切片，提供了病理檢查結果，判斷是小細胞肺癌。因為家屬的要求，夏馬醫師終於在病人住院兩週後對我提出會診要求。

說我跟同事吵架的故事是很羞愧、傷心的。人生的失敗與逆境，也許能提供反省、學習的機會。我想試著從病人，夏馬醫師及我自己的觀點重新看這件事情，希望學到一些經驗與教訓。

美國的醫師訓練及醫療體系有許多的缺點。頭痛醫頭、腳痛醫腳，缺乏深思熟慮地整合病人所有問題，掌握各種問題的緩急情況，是我常見的年輕醫生容易犯的錯誤。有些醫生動輒會診，是因為懶得自己好好去分析病情，想出原委；或是怕忽略某些細節而惹上醫療糾紛。從這個角度來看，我倒是很尊敬不濫用會診的醫師。但是因為自視過高，該會診而不會診，堅持閉門造車，則正是威廉的病例的情況。威廉的急性呼吸衰竭也許不全是肺癌造成的，縱隔腔的大腫瘤至少是他的病情的重要肇因。如果時光倒流回去三週前，我還是會告訴夏馬醫師，他一開始就應該照會胸腔外科，做縱隔腔鏡淋巴結切片，以便能儘快診斷及治療威廉的癌症。

某些手術或醫療處置，病人或家屬會被要求事先簽具同意書。這是常規的醫療手續，天天都有的事；然而我想多數醫師在要求病人簽同意書時，鮮少思考同意書的用意與精神。同意書（Informed Consent）的用意是在幫助病人了解手術的原因，及手術的可能危險性或併發症。除此之外，也要說明不做手術的後果，有無 其他的替代醫療措施（alternative options）。同意書的出發點真正是在保護病人的權益，但今天多數人把同意書看成醫護人員避免法律訴訟的盾牌，於是簽具的過程往往流於形式，缺乏必要的討論及問與答的過程。

瑪麗並不明白為什麼威廉需要做氣管鏡檢查。從這個檢查能期待什麼樣的結果？如果不做的話，有什麼其他的替代方案？但是面對醫師的權威，不是太多病人有足夠知識質疑醫師的建議的。

內科專科醫師並不是以操作手術或手續（procedures）做為我們的專業，然而每一個內科次專科似乎過度強調某些手續的重要性。例如心臟科醫師的心導管術，腸胃科醫師的胃鏡、大腸鏡，血液腫瘤科醫師的骨髓穿刺，或是胸腔科醫師的氣管鏡。偶而我遇到很困難的血液科病例，答案很少來自骨髓檢查。任何這些侵襲性檢查都有其危險性及有限的臨床診斷、治療價值。做為一個思慮周延的醫師，做這些檢查，絕不應是因為“我能”，而是它真正對病情有助益才做。這對骨髓穿刺而言是事實，我不輕易建議骨髓穿刺檢查，因為不願病人忍受骨髓切片的劇痛而沒有診斷治療的價值。我敢說氣管鏡檢查對肺癌診斷也多數時候是不充分，甚至完全沒有幫助的。內科專科醫師的精湛醫技來自仔細聆聽病史，聰明的分析判斷，以做智慧合理的檢查治療建議；絕不是以做了幾千個骨髓穿刺或幾百個氣管鏡檢查為傲。

在夏馬醫師已經決定給威廉做氣管鏡，而瑪麗也簽了同意書後，我卻跟他唱反調。也許我讓夏馬醫師沒面子，雖然我以為自己很小心翼翼地向他解釋我的看法，我畢竟沒有說服他，而且還惹得他大發脾氣。如果時光倒流，我會因為預知夏馬醫師的可能反應而保持沉默嗎？我想我是辦不到的。這個世界就是這樣，有些事情是不能妥協的。我的遺憾是居然讓自己失去冷靜，被夏馬醫師激怒。我的另一個遺憾是沒有阻止夏馬醫師做那沒必要的氣管鏡檢查…

＊Health Care Proxy 通常是熟悉病人意願的家屬，在病人因病喪失神智，或因氣管插管，無法表達意見時，能替病人做重要醫療決定的法定代理人。

胡涵婷  11/1/2013  Boston

  實證醫學或精準醫學 胡涵婷醫師文

我的大女兒小時候是個好奇寶寶，她最常說的話是“為什麼？”。我為了當個好媽媽，總是很努力地回答她的問題，滿足她的好奇心。有一次她問我一個我答不上來的問題。我不記得問題的內容，卻記得三、四歲的她，不願放棄，一直窮問不捨。我終於說，「珉珉，事情就是這樣子的，沒有什麼為什麼。」沒想到，她“勸告”我說：「媽媽，這個世界上，每件事情都有一個為什麼。」在那一刻，我不能自主的為這個乳臭未乾的小丫頭充滿哲理的話感到做媽媽的驕傲。她說的沒錯；萬物穹蒼皆有始，這世界上，每件事物都應該有合理的解釋。

我發現自己常常回答病人說，“我們不知道為什麼你會得到這個癌症”；“我們不知道為什麼你的癌症轉移到遠端”；“我們不知道為什麼你的癌症對化學治療沒有反應”。這些病人常問的問題，我都無以言對。當然，我還從來沒碰到過病人問我為什麼他對化學治療的反應特別良好。如果真有病人這樣問了，我的誠實、誠懇的答案也是“我不知道為什麼…”。這樣的告白，一定令許多病人震驚和失望。的確在醫學科技高度發展的今天，雖然我們對癌症治療有了長足的進步，多數時候，我們是以所謂的“實證醫學（evidence base medicine）”為根據選擇治療。實證醫學通常是依據大型臨床實驗比較實驗組（新藥，或新多重化療組合）與對照組（標準治療，standard of care）。若是實驗組的結果超越對照組，並且達到統計學上的意義，實驗組的治療方式就有可能變成新的標準治療。這些醫學實證常常是“know what”，但是“don’t know how or why”。比方說，我們建議第二至三期非小細胞型肺癌（stage II-III non-small cell lung cancer）的病人手術後接受預防性化學治療（adjuvant chemotherapy），因為經驗證據告訴我們這些病人有高達～40－85％的復發轉移的機率；而幾個大規模的第三階段臨床實驗（phase III clinical trials）證實化學治療能減低～5－15％肺癌轉移的機率。雖然第一期肺癌也有高達20－40％的復發轉移機率，這些臨床實驗卻發現化療對一期肺癌並沒有達到有統計意義的降低癌症轉移機率。我的女兒大概不會放過我這個問題，為什麼這件事情會是這個樣子的呢？

癌症的分期是根據長時間收集巨大資料分析的結果，以提供醫療照顧上的“共通的語言”（也就是甲醫師和乙醫師在分析同一病例時，不會各說各話）；預測預後；並且指導治療的方案。對非小細胞肺癌而言，它的分期非常倚重於腫瘤是否能以手術成功切除；因為最有可能治癒肺癌的方式，是完整的外科切除術。而癌症發展的過程是漸進的（continuum） ，不是跳階式的。再怎麼科學理性的方法或程式，把癌症做跳階式的分期，總不免模糊了對癌病機轉的有效了解。為什麼同樣的肺癌，小於四公分的一組對化學治療得不到益處， 大於四公分化學治療則可能會有降低復發的效率？這是很令人難以適懷的無解的問題，卻是所謂的根據實證醫學所衍生的治療建議結論。這樣的看似振振有詞的實證醫學（evidence base），卻令人困惑不安（not knowing how and why）的情況，常常鼓困擾著我。

今天很熱門的癌症標靶治療大約在二十世紀與二十一世紀交接之際萌芽。幾個改變癌症預後命運的重要標靶藥物，都在那段時間通過美國食品藥物管理局的核准；例如治療淋巴瘤的rituximab，治療乳癌的trastuzumab (Herceptin)，治療慢性骨髓性白血病的imatinib (gleevec)。這些傲人的成功範例中，最令人驚嘆的是慢性骨髓性白血病，從平均存活期只有三、四年時間，到長期存活；因為 imatinib 很精準的射中慢性骨髓性白血病的阿契里斯腳踝肌腱（Achilles tendon），而小兵立大功地癱倒這個癌症巨人。這是癌症醫學史最成功的“精準醫學（precision medicine）”範例。

慢性骨髓性白血病是我從醫學生時代就很著迷的一個病。醫學上沒有任何其他癌症的病理機轉像這個病這樣清晰有序的。在我兩歲那一年，1960 年，賓州醫學院的Peter Nowell 及 Fox Chase 癌症中心的 David Hungerford 描述慢性骨髓性白血病病人的第22對染色體特別短。因為這兩個醫療研究機構都在費城（Philadelphia），所以這個縮短的第22對染色體就被稱為“費城染色體（Philadelphia chromosome）”。因為當時的研究染色體的方法較簡略，費城染色體的成因並不清楚。一直要到1973那年（我15歲了），芝加哥大學的Janet Rowley應用染色分節（banding）技術，才發現費城染色體是因為第9對和第22對染色體的尾端一段互換（translocation）的結果。因為第22對染色體給的段落比接受的段落長，所以造成第22對染色體變短了。接下來的10－15年時間（1980s；我二十多歲了），發現這個染色體的重組造成一個複合基因－bcr/abl。Bcr原屬於第22對染色體，abl原屬於第9對染色體。這個bcr/abl複合基因所製造的複合蛋白質是慢性骨髓性白血病的肇因。1990s末期（我四十歲了），Dr. Brian Druker 與Dr. Charles Sawyers發現小分子STI-571（後來命名為imatinib, gleevec）能非常有效的抑制bcr/abl陽性的血球細胞的繁殖。很快地，大型臨床實驗證實imatinib 的奇蹟般的效果；2001年（我42歲了），正式通過美國食品藥物管理局核准上市。從發現費城染色體到精準醫療上市（precision medical care）整整是40年時間（從我兩歲到42歲）！

Dr. Bernard Weinstein 在2002年發表一個很有趣的見解，他說癌細胞有個腫瘤基因癮（oncogene addiction）。一個成癮的人是有弱點的。如果他的上癮物被拿走了，他就會完全癱瘓，像是阿契里斯的腳踝肌腱被射傷一般。慢性骨髓性白血病標靶治療的空前勝利正印證了他的理論；因為慢性骨髓性白血病的癌細胞對bcr/abl蛋白質成癮，也所幸多數病例清一色的只有這個癮，所以imatinib的療效將近百分之百。其他的癌症也有“腫瘤基因癮”，但是變異多端，壓抑了一個腫瘤基因，雖然能有效的控制病情；但是過了幾個月後，其他的腫瘤基因就活躍起來，造成病情的惡化。很明顯的例子是台灣腫瘤界很熟悉的非小細胞肺癌對iressa 或 tarceva 的療效通常只有十個月左右，因為肺癌細胞轉變依賴不同的腫瘤基因，或是產生新的基因突變，而導致對 iressa 和 tarceva的抗藥。我們終於不僅是知道“what”，也知道“how and why”這些藥在那些狀況下有效，以及為什麼後來會失效。

在二十世紀進入二十一世紀的交接，基因科學技術突飛猛進；從DNA 到RNA，甚至基因外（ epigenetics）的研究，我們在很快速地累積知識，終於慢慢可以講出一個比較完整的癌症的故事－為什麼一個正常細胞“誤入歧途”，結了“腫瘤基因癮”，變成生長失控的癌細胞。我終於可以回答病人的某些問題。我相信我不需要再等四十年才會見證另一個類似imatinib這樣的癌症醫學史重大勝利。

精準醫學〈precision medicine〉的時代已經來臨。然而它的生根落實，仍然是要植基在嚴謹的實證醫學的科學研究架構上。我拭目以待精準醫學帶領我們到癌症治療的新高峰！

  我是病人的家庭成員 胡涵婷醫師文

一個與平常沒有兩樣的日子。一早，先去看了一個住院的會診，正在走回門診的路上，我的手機響了；我們的門診的接待員告訴我，一個最近病逝的病人家屬等著見我一面。波瑞葛先生是法裔加拿大人，得了一個來勢洶洶，生長快速的腎盆癌（renal pelvic carcinoma）。從二月診斷，四月開刀，到四月底第一次到我們的門診看病，他的癌症已經蔓延到肺部及脊椎。在我照顧他的短短五個月時間，感覺像是身處在一個失去控制的火場；化學治療好不容易削弱了一點火勢，脊椎的幾處患部卻已經把骨頭侵蝕到壓迫鄰近的神經，造成嚴重的疼痛。放射線治療像是在撲滅四處竄起的火苗，終究無助於大勢。波瑞葛先生和他的家人終於覺得是該撒手的時候。我最後一次看他是在醫院的病房。有些病人在臨終前充滿焦慮、疑問和不安。有些病人則似乎是終於放下心中的重擔，不再愁眉深鎖，好像得到了不屬於這個人世的希望與喜樂。波瑞葛先生就是這樣子的。他只有六十五歲，病房裡站滿了家人親友，包括他的八十五歲遠道從加拿大來的母親。她的眼光閃著淚水。我驅前擁抱安慰她。她喃喃地以法語向我致謝。她的孫女在一旁幫我翻譯解釋。人與人之間的感動與感情是不需要語言就能傳遞的。她自然地以她的母語－法語對我訴說她的感情，彷彿我是她的家庭成員…

波瑞葛先生回到親情環繞的家裡過了三個星期後過世了。他的女兒在電話裡告訴我，波瑞葛先生走得很安祥。她覺得不可思議，波瑞葛先生去世過程的感覺寧靜平安，幾近美好（beautiful）。回想這過去的五個月，除了最後三個星期的安寧照護之外，他活著的每一天都充滿了掙扎。每一天都在期望在辛苦的化學治療及放射線治療後，疼痛會漸漸減輕，能重拾一點健康活力。而在經歷漫長嚴冬後，雖然暖陽曾經偶爾露面，他一直期待的春天卻始終沒有降臨。從自如行動，到使用拐杖、助行騎（walker），到坐輪椅，長臥病床。我們的護士、秘書和我陪著波瑞葛先生和他的家人走過這段艱辛歲月，直到他的臨終；我們已經在不知不覺中，變成他們家庭的成員…

我第一次見到波瑞葛先生是在他腎臟摘除後的兩個禮拜。波士頓教學醫院的腫瘤科醫師根據病理報告結果建議做合併化療和放療。他的家庭醫師建議他來看我，以省去車途勞頓。腎盆癌不同於較常見的腎臟癌（renal cell carcinoma），它的病理組織類似膀胱癌（uroepithelial carcinoma），但是比膀胱癌要罕見。這兩種癌症一旦轉移到淋巴結，就屬於第四期癌，預後很悲觀。因為這個癌症非常少見，一些治療方案都是仿照膀胱癌的治療。我照顧過的幾個腎盆癌病人經驗是充滿了挫折感。我仔細地讀了四、五頁長的病理報告之後，感覺很不樂觀；因為許多淋巴結有轉移癌細胞，而且手術邊緣（surgical margins）也很明顯的有殘餘癌細胞。

波瑞葛先生在今年二月因他的慢性腰痛加劇，開始看病求診。當時，電腦斷層掃描已經看出右邊腎盆有個陰影，並且臨近的淋巴結也有腫大的情形。他的家庭醫師安排了電腦斷層定位淋巴結切片。可能是穿刺針誤失焦點，並沒有得到診斷。他的泌尿科醫生給他做了一個膀胱鏡檢查，發現膀胱內有一個表淺膀胱癌（superficial bladder cancer）。泌尿科醫師居然本末倒置地先治療這不關緊急的表淺膀胱癌，包括膀胱鏡切除這個小腫瘤，又給他做膀胱內化學藥灌注（intravesical chemotherapy）。就這樣，兩個月時間就過去了。等到四月他被轉介到波士頓開刀切除腎臟時，我可以感覺這個手術做得很勉強，不是經過深思熟慮計畫的。

走筆至此，我不禁很感慨。雖然在美國，我們一天到晚常常唱高調，說是跨多專科合作（multi-disciplinary）治療癌症病人。實質上，常常並沒有貫徹這樣的主張與精神。這個病例從一開始就應該有各專科聚會討論擬定完整計畫，而不是各做各的，頭痛醫頭、腳痛醫腳。更糟糕的是，病人喊頭痛，醫生卻居然先忙著醫他腳上的小膿包。腎盆癌因為接連著泌尿管到膀胱，癌細胞掉落到膀胱裡的機率很高；治療的重點應該是儘快判斷造成病人腰痛加劇的腎盆腫瘤，而不是浪費了兩個月的時間治療那不緊要的小膀胱腫瘤。

波士頓教學醫院的腫瘤科醫師因為手術邊緣陽性（positive surgical margins）的關係，建議合併化療及放療。這樣的術後治療是要清除開刀部位的殘餘癌細胞以避免復發。但是這樣的建議唯有在確定病人的癌症還沒有擴散到遠方才有治療的價值。我擔心他的癌症來勢洶洶，可能已經轉移。在第一次會診後的幾天做了一個全身正子照影（PET scan）；果然，正子照影的顯影劑像聖誕樹燈泡般點亮兩肺，脊椎，淋巴腺，甚至左腎。很明顯的，局部放射線治療是於事無補的；因為馬已經離開馬廄（horses are out of the barn），追不回來了。我建議儘快做化學治療。

波瑞葛先生的化學治療過程中，除之疲倦之外，並沒有太多副作用。兩個療程之後的電腦斷層造影顯示肺部的轉移瘤縮小了。他的背痛治療控制過程有一段小波折。在他接受第一療程第二劑化學治療時，正巧我回台灣。他因為彎了個腰，造成第六節胸椎壓迫性骨折（compression fracture），我們稱這種因癌症轉移造成的骨折“病理性骨折（pathological fracture）”。這樣的骨折疼痛是非常劇烈的，而且因為癌細胞侵襲的關係，不像正常骨頭有自然的修補能力；通常我們會以放射線治療來減輕疼痛。近幾年來，有個很有效的治療壓迫性脊椎骨折的醫療技術，叫做kyphoplasty脊椎整型術。做法是以尖端附有可充氣的長針穿入壓矮的脊椎骨，以吹氣泡的方式重建脊椎骨的高度，然後灌入類似骨頭的材料以鞏固患部。因為脊椎骨折的疼痛原因通常是由於脊椎的不穩定造成的，kyphoplasty經常有立竿見影之效。如果這一節脊椎骨是唯一的癌症病灶，脊椎整型術後追加放射線治療是很合理的。波瑞葛先生有數不清的病灶；而且他的因骨折造成的背痛在kyphoplasty之後，幾乎完成全消失了。而我的同事們（在我還在台灣時）決定暫停化學治療，給他四個星期的胸脊放射線治療。等我回到美國時，他已接受了四次放射線治療。他其實多數時候沒有什麼疼痛，倒是因為平躺在那冷硬的放射線治療臺，造成不少的疼痛。我與我的放射線治療科醫師激辯了好幾場。我的看法是波瑞葛先生的癌症是無法治癒的。治療的重心是要明白病情重點先後順序，以減輕癌症症狀，改善生活品質為最重要目標。他的癌症生長蔓延快速，如果不儘快恢復化學治療，我擔心他會完全失去治療的契機。我的同事則認為停止放射線治療會增加他脊髓受壓迫，導致下半身癱瘓的危險。雖然這樣的可能性確實是存在的，當時的脊椎磁震造影並沒有脊髓受壓迫的跡象。在幾次與病人及家屬討論不同治療順序方案的理由及優缺點後，波瑞葛先生接受我的看法。他有一兩個月身體狀況相當良好，與家人長途開車回到加拿大蒙特婁看他的母親和親友。波瑞葛先生很喜歡我給他我從台灣帶回來外敷的傷痛藥膏。他臨行前，我把我最後一瓶藥膏送給他帶在路上用。我真的感覺我是他的家庭成員…

有些病人在初次看診時會問，如果他（她）是我的父母或兄弟姊妹，我會怎樣見議。視病如親不是一個口號；我真的不知道除了把自己視為病人的家庭成員之外，還能有什麼其他方式照顧病人？

胡涵婷  10/04/2013  波士頓