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　　診間不乏看到乳癌病人就診時，面帶靦腆告知醫師“我胸前乳房有一大腫塊，已發現一段期間，但是最近越來越大，來看看醫師意見該如何處置？”

　　在今工商忙碌社會中，母親一方面因心存鴕鳥心態，一方面不想增加兒女陪病就醫的不便，以致從早期乳癌 ( 含零、I、II 期 ) 而擱置就醫而演變成局部嚴重晚期乳癌 (Locally Advanced Breast Cancer；LABC)。當然讓乳房腫瘤擺至如此嚴重才尋求治療。有時也會見於年輕女病人身上，推究其原因不外乎 (1) 不想讓同事知道自己有乳房問題；(2)害怕一旦被診斷為乳癌會需要切除乳房；(3) 畏懼不祇需進行手術，甚至還得接受術後「掉髮、噁心、嘔吐、外型改變」的化學治療；殊不知這樣錯誤的認知，最後代價往往是演變成「失掉寶貴生命」。

　　此種局部嚴重晚期乳癌，臨床上常可看到乳癌腫塊大於五公分且淋巴腺轉移或腫瘤侵犯到胸壁皮膚或產生橘皮變化、皮膚潰瘍、皮膚呈現癌結節病灶、或腫瘤侵犯到胸壁肌肉；腋下發現有粘結在一起塊狀般的轉移淋巴腺，惟臨床上尚未發生遠處轉移。

　　局部嚴重晚期乳癌包含Ⅲ A、Ⅲ B 乳癌及屬於Ⅲ B 或 IIIC 的發炎性乳癌，治療時宜先施行化學治療或合併標靶治療（若 HER-2 陽性者）4-8 療程，使原先大腫瘤因藥物反應縮小，同時也可能看到腋下淋巴腺縮小後再施行手術治療，術後再輔以化學治療、標靶治療或放射線治療。

　　現今醫藥的進步有機會讓上述嚴重般乳癌在經由合適藥物使用後病理報告呈現乳房及/或腋下淋巴腺已完全看不到乳癌病灶 (即所謂「病理 完 全 反 應；pathological complete response; pCR)」；如果能見到 pCR 的患者經長期追蹤往往會有較好的疾病無病存活期 (disease free survival) 和疾病總存活期 (overall survival)。值得注意的是 (A) 三陰性乳癌 ( 雌激素受體陰性、黃體素受體陰性、HER2 陰性 )、(B) 高惡性度乳癌、(C) HER2 陽性乳癌接受術前輔助性治療，比較有機會看到病理完全反應(pCR)。最新臨床試驗研究報告顯示使用化學治療合併雙標靶作為術前輔助性治療，高達四 ~六成以上患者可達到「病理完全反應 (pCR）」。

　　但假使化學治療 2~3 個療程沒見到腫瘤縮小則應考慮更改化學藥物或改成術前先接受放射線治療使腫瘤縮小再擇期手術治療。局部嚴重晚期乳癌患者經由上述模式治療才是標準治療方式。局部嚴重晚期乳癌患者經由術前先施行化學治療 (Neoadjuvant chemotherapy) 有可能從：(1) 原先太嚴重無法手術切除變成可以手術切除。(2) 傷口原本需施行植皮覆蓋變成無需植皮而得以直接縫合傷口。(3) 乳房原本必須全切除變成有機會施行乳房保留手術。(4) 藉由術前化學藥物的反應而得知術後輔助化學治療用藥的評估與選擇。

　　如果病人年齡層屬於停經後荷爾蒙受體陽性的乳癌，在術前輔助性治療也可選擇荷爾蒙療法，惟荷爾蒙療法效果緩慢、而且雌激素受體強陽性者療效較佳；藥物首選為芳香環酶抑制劑。尤其身體狀況不適合接受術前輔助性化學治療者較合宜選用荷爾蒙療法。

　　總之，生命與健康是無價的，生病不可怕，有病不尋求正常醫療方法或諱疾忌醫才是可怕！

本文出自於北醫百合溫馨聯誼會會刊第12期

隨著醫療及科技的發展，疾病的診斷及治療日益精進，近期也發現有越來越多癌症病人關心『淋巴水腫』的問題。目前淋巴水腫最常見的包含有乳癌術後或放射線治療後併發的上肢淋巴水腫，或是婦科癌症、攝護腺癌、睪丸癌及黑色素瘤治療後併發的下肢淋巴水腫。

四肢變腫了就是淋巴水腫嗎？如何確定呢？

關於淋巴水腫的診斷，首先可以先透過相關病史及理學檢查的結果分析，可以先排除心臟、肝臟及腎臟功能異常引起的雙下肢水腫，還有一些因肥胖造成脂肪堆積在雙腳大腿及小腿（通常腳掌相對不腫）的病人。經過上述條件的篩選後，曾接受癌症相關手術及放射線治療後發生單側或雙側肢體腫脹的病人，或是不明原因肢體經常性發生蜂窩性組織炎的人，則需接受進一步的檢查，以確診是否為淋巴水腫。

淋巴水腫發生的原因是什麼？有惡化的可能嗎？

淋巴水腫可分為兩大類，除了疾病治療後併發的續發性淋巴水腫外，還有部分病人屬於原發性（先天性）的單側或雙側的肢體淋巴水腫。

• 原發性淋巴水腫可簡單分為三類：

第一類病人：是出生後不久就發現了，這一類的病人因年紀較小，建議可以在兩歲後進行核磁共振及淋巴攝影檢查確診。

第二類病人：在35歲前發病，有時候因沒有注意到相關症狀，遭遇了一次外傷後加劇了病症的表現才注意到。

第三類病人：發病在35歲後，大部份這類的病人病症屬於比較慢性的，而發生的時間也拉得比較長了，也因為反覆發生蜂窩性組織炎，就醫診斷後才發現淋巴水腫的問題，反而比前兩類的病人更為嚴重。

• 續發性的淋巴水腫常見於癌症病人，在接受手術或放射線治療後，因近心端淋巴結受損、淋巴回流變差，進而造成淋巴液堆積在患側。淋巴水腫病人的淋巴液回流不佳，長時間的淋巴液堆積，除了造成肢體腫脹外，也會產生脂肪增生及組織纖維化，同時也會頻繁地發生蜂窩性組織炎。

在正常生理循環下，自心臟流出動脈血後，90%由靜脈流回心臟，剩下的10%會進入淋巴循環後再回到血液系統。經過換算後，每人每天平均產生上肢500 c.c.淋巴液，下肢為1000c.c./天，而淋巴液產生量與體重及肢體體積有正相關，意即患者體重增加及患側的體積變大時都會增加淋巴液的堆積。淋巴水腫隨著時間拉長、累積的淋巴液增加，肢體體積逐漸變大、淋巴管遭受破壞，最後造成患側組織的發炎反應、感染、脂肪增生及組織纖維化。若置之不理，是會隨時間惡化的，有時因感染引起蜂窩性組織炎會紅、腫、熱、痛，可能會引發敗血症。

淋巴水腫的診斷工具

• 淋巴攝影檢查（Lymphoscintigraphy / TC-99）：觀察顯影劑注射後的5分鐘及2小時後的影像。

功能正常：可以看到深層淋巴管的流動及近心端的淋巴結，同時也沒有“皮下淋巴液回流”（dermal backflow）。

部分阻塞：近心端淋巴結數量減少、淋巴管顯影不明顯且開始有皮下淋巴液回流。

完全阻塞：近心端無淋巴結、淋巴管顯影不明顯或淋巴管擴大且患部有明顯的皮下淋巴回流。而淋巴顯影劑只停留在注射部位、完全不流動，則屬於最嚴重的情形。

• 淋巴管循血綠攝影檢查（Indocyanine Green Lymphography，ICG）：完成淋巴攝影後，部分阻塞的病人（通常發病小於5年）可進一步進行淋巴管攝影檢查，觀察顯影劑注射後的5分鐘及15-24小時後的影像。

淋巴水腫的分期

淋巴水腫依據臂圍或腿圍差異比例可分為四期：

註:正常人的臂圍/腿圍可能因慣用問題而有些許差異

正常（0期）：不需穿壓力袖套/壓力襪。

部分阻塞（通常為1-2期）：避免感染、蜂窩性組織炎及惡化，需復健並整天穿著壓力袖套/壓力衣，建議睡覺時患部（手或腳）要抬高。

完全阻塞（通常為3-4期）：通常復健效果不佳、超過症狀出現5年。

淋巴水腫注意事項

1. 復健超過半年未改善或經常發炎的病人，應積極考慮手術治療。
2. 有相關病史或高危險群的病人，應先進行診斷，才能進行後續治療的討論。

本文出自於社團法人台灣乳房重建協會會刊第14期

淋巴水腫分類可以分為四期，其定義在前文中已有說明。治療方式可分手術及非手術，保守治療是復健加上壓力衣，或是綁彈性繃帶，這種保守治療適合零期到一期的病人；若是一期及早期二期的病人，是可以做淋巴管接到靜脈的吻合手術，稱為淋巴管靜脈吻合手術(LVA)，也稱為超級顯微手術。

 為何稱為超級顯微手術呢?因為淋巴管很小，需要用循血綠或吲哚靚綠(Indocyanine Green)，配合特殊的儀器才能看到淋巴管，有通的淋巴管才能把它接到靜脈。術前需要先做淋巴攝影(Lymphoscintigraphy)，確定只有部分淋巴的阻塞，再做循血綠的淋巴管攝影，確定有通透的淋巴管，才能執行手術。

手術如何進行?

手術方式是將0.5mm-0.8mm毫米的淋巴管接到靜脈，靜脈需使用皮下的小靜脈，小靜脈的直徑大概是0.8mm-1.0mm，如果太大的靜脈吻合可能會造成逆流，把靜脈的血液充到淋巴管，這樣病人可能會有瘀血的情形。

需要那些設備?

超級顯微手術有幾個特點:

1. 術前及手術中使用循血綠用來診斷及找出好的淋巴管，循血綠的機器在美國叫做SPY Elite ,價格約1千萬台幣 ,SPY機器是放在開刀房用來術前診斷及術中確保淋巴管接到靜脈是通暢的。長庚醫院的長庚醫科研發循血綠的機器叫Osler 2000，林口長庚醫院非常支持淋巴水腫治療中心，這2台機器醫院都有購入，長庚醫科的Osler 2000機器是放在門診及病房用來診斷用的。
2. Mitaka (顯微鏡) ：淋巴管靜脈吻合術需要一個可放大42倍的顯微鏡，可放大、景深夠，才可以在顯微鏡下將淋巴管與靜脈做吻合。

手術的成功除了有高級的設備，還要有很好的經驗，長庚醫院過去做了將近三萬個顯微手術，我個人是執行了超過二千例顯微手術。

超級顯微手術作法與其他人做的有何不同?

我個人所執行的超級顯微手術的特點，和日本較不一樣的地方是手術接法不同，日本的做法是在手臂或腳做6-8個端對端吻合手術，然而端對端吻合術遠心端淋巴管接到靜脈，近心端淋巴管已被切除，故只解決一小截肢體的部分，所以需要做6-8個端對端吻合術才能解決肢體淋巴水腫的問題，經過幾年的經驗以及與前東京大學的主任Dr.Isao Koshima(光島勳)交流後，我們做的是”端對邊”的吻合手術，是兩邊的淋巴管都可以流到靜脈，事實上端對邊的淋巴管靜脈吻合手術會比端對端的吻合手術來的困難，然而累積了許多經驗，也使我們在執行端對邊的吻合手術十分熟練，端對邊的吻合手術僅需接一至兩個就可以解決較輕度(1-2期)的淋巴水腫。

手術時間多久? 成功率多少?

手術時間約2小時，做完淋巴管靜脈吻合術後，會馬上施打循血綠，利用SPY 機器看到吻合端是通暢的，同時也會請家屬至開刀房看接通淋巴管靜脈吻合的影像，讓家屬能了解手術的成功，並讓病人術後可以好好保養，避免感染。目前已做超過一百個病人其中僅有一位病人，術前為2期淋巴水腫，術後改善效果不佳，需要改做淋巴結移植手術。

手術後仍需穿壓力衣嗎?

術後不需要穿戴壓力衣，僅需持續做簡單的復健，復健方式為從近心端按摩至遠心端，對於病人生活品質的改善是相當多的。

林口長庚醫院從2000年便開始做淋巴水腫手術，有18年的純熟經驗。如果病人是早期淋巴水腫(1-2期)，症狀發生於5年內，可選擇做循血綠的淋巴管攝影，看有無可用的淋巴管，若有需要手術，建議選擇有良好精密設備的醫院，及每年執行顯微手術超過一百例的醫師，以避免治療效果不彰。

本文出自於社團法人台灣乳房重建協會會刊第14期

淋巴水腫分類若是在二期晚期到第四期的病人，在淋巴攝影檢查結果是部份至完全阻塞的淋巴水腫，或是肢體腫脹過大的患者，此類患者即使是密集的物理性復健治療依然無法改善，也無法做超級顯微手術，因為淋巴結功能已經嚴重損傷或淋巴結數目不足，此類病人建議透過顯微淋巴結皮瓣移植手術才有機會改善根本的問題。

手術如何進行?

頸部下頜皮瓣含2至6個淋巴結，或鼠蹊部皮瓣含3至6個淋巴結及供養營養的血管，以顯微手術移植至患側手部。水腫就像淹水一樣，移植的淋巴結皮瓣就像抽水馬達，可抽取淹水地區的淋巴液，將淋巴液抽到靜脈系統，改善上肢水腫。

手術時間多久?住院多久?成功率多少?

此為精密顯微手術，手術時間約6-10小時，需在顯微鏡底中縫合移植過來的動靜脈，術中不大會流血。平均住院7-10天，術後需在顯微特殊病房監測皮瓣及血管情形，約3到7天，需臥床休息，手術成功率98％。

手術後的效果? 會馬上恢復正常的手臂嗎?

乳癌患者的淋巴結因遭破壞而致手臂水腫，就像淹水一樣，「移植來的淋巴結就像抽水馬達，可以抽取淹水地區的淋巴液，將淋巴液抽到血液系統」。淋巴結移植手術後追蹤發現蜂窩性組織炎的嚴重度發生次數會明顯改善，手術後一年淋巴水腫可以改善40-60%以上，一年後肢體變軟也可以做抽脂手術，減輕肢體負擔，淋巴結移植手術後病患不需要穿戴壓力手套，大大改善病人的生活品質，以目前的追蹤結果時間愈長，效果愈好。

顯微淋巴結皮瓣手術獨具創新特色，此手術嘉惠許多淋巴水腫病人，獲得國際醫學肯定，並發表多篇國際醫學論文，刊登在Annals of Sugery、Plastic Reconstructive Surgery及Gynecologic Oncology）等共35篇國際期刊，截至2018年目前已完成近400例顯微淋巴結移植手術，15篇教科書章節與一本外文淋巴水腫專書。

淋巴水腫對我們的身體和心理都可能有不好的影響，而且乳癌病人是淋巴水腫的高危險群，所以要小心保護患側的肢體，預防勝於治療。必須好好保護患肢，避免不必要的傷害，但也不要因為害怕發生淋巴水腫而影響您的日常生活與娛樂。 定期觀察手臂若發現患肢己有腫脹，必須及早就醫，愈早治療，效果愈好。

本文出自於社團法人台灣乳房重建協會會刊第14期