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　　在美國大約二百萬的乳癌活存患者中，平均有15~25% 的病人；約四十萬人有程度不等的手臂淋巴水腫困擾，也就是表示每 5-6 個乳癌病人中，就有一個人可能會有淋巴水腫，發生的時間可能是手術後幾個月到幾年，也有手術後 30 年才出現淋巴水腫。當生命得以延續的時候，隨著會希望能保有患側肢體有完善的功能與良好的生活品質，因此如何預防與處理乳癌病人常見的併發症－淋巴腺水腫，就是一個值得醫療團隊注意的議題。

　　根據對乳癌患者而言，乳房切除了，衣服、內衣穿上以後，外觀上並沒有改變；手臂腫脹的心理壓力，遠大於癌症手術本身。因手臂腫脹是藏不住的，舊衣服也穿不下，常導致病人不敢出門。毫無預警的淋巴水腫可能又會再一次打擊脆弱心靈。因此，了解術後淋巴水腫的成因及預防它的發生是相當重要的。

　　手臂淋巴水腫是乳癌患者在其療程中，接受腋下淋巴結廓清或接受放射線治療後，由於其輸送系統受到阻塞，遠端淋巴液無法經淋巴管及胸管輸回靜脈系統，使得含大分子和高量蛋白質的淋巴液滲至細胞間質中，因而造成腫脹，時間一久由於淋巴管脹大而使瓣膜失靈，加上在間質組織的高蛋白滲液鬱積太久，造成組織纖維化，而使皮膚變硬，到了末期就會形成類似象皮腿的肢體。甚至造成細菌滋生的溫床，而有反覆發生蜂窩組織炎或淋巴管發炎，如不及早處理，則整個手臂之淋巴系統將被破壞，淋巴水腫愈演愈烈，形成惡性循環。當手臂淋巴水腫均以手肘上、下各十公分處量其周圍長度，如患側大於正常側二公分，則診斷為淋巴水腫。
 

• 乳癌病人發生淋巴水腫的相關危險因素如下：

1. 淋巴結摘除的範圍及數目較大。
2. 有接受放射線治療。
3. 手術後傷口癒合較慢，或積液持續時間較久。
4. 感染。
5. 肥胖。
6. 局部腫瘤復發，直接影響淋巴回流。
 

• 對乳癌病友而言，必須謹記，自己是淋巴水腫的高危險群，日常生活有幾點必須特別注意：

1. 減少干擾淋巴液回流的因子
(1) 避免患肢長期處於下垂狀態，儘可能常將患肢抬高。
(2) 避免於患肢穿戴緊身衣物、手錶或首飾。
(3) 胸罩應鬆緊適度，不要有鋼絲。
(4) 不要用患側的肩膀背皮包。
(5) 避免於患肢測量血壓。
(6) 常作輕鬆的患肢治療性運動，或游泳等水中運動。

2. 限制淋巴液的產生
(1) 避免使用患肢做勞累的工作，如提重物、推重物、練習舉重等。一般日常生活活動則不需限制。
(2) 使用患肢做較輕微的工作時，中途應多休息。
(3) 由於溫度增加會使血管擴張，可能會增加淋巴液的產生。因此避免患側肢體曝曬於炎陽下或使用蒸氣浴，也不建議在患肢熱敷。
(4) 由於深部按摩也會使血管擴張，增加淋巴液的產生，宜避免。
(5) 保持適當體重及均衡的飲食 ( 低鹽、高纖 )

3. 保護皮膚，避免皮膚有傷口及感染
(1) 避免於患肢抽血、注射、打點滴、針灸、或放血。
(2) 保護患肢皮膚，避免針刺、刮傷、燒燙傷、或蚊蟲叮咬等外傷。
(3) 在廚房或花園工作時應戴保護性手套。
(4) 剪指甲時要小心。
(5) 如果有香港手、腳等黴菌感染時，請看皮膚科醫師。
(6) 在患肢皮膚上塗抹水溶性乳液，避免皮膚乾裂。
(7) 表皮的傷口應使用優碘消毒，再塗上抗生素藥膏，並以紗布覆蓋。
(8) 若患肢有發紅、發熱、或異常腫痛時，應儘速求醫。

本文出自於台灣同心緣乳癌關懷協會2018年刊

　　癌症自民國 71 年起即盤據國人十大死因之首，而女性乳癌的發生率更是逐年攀升，根據國民健康署的統計，女性乳癌的發生率在民國 104 年每 10萬人口為 104.92 人，佔女性癌症發生率的第一位，女性癌症死亡率的第四位。乳癌的治療可以分為局部治療和全身性治療兩大部份，而局部治療主要是手術治療和放射治療。

　　根據國民健康署統計，在104 年乳癌患者的首次療程中，有約 51.8% 的患者接受過放射治療。隨著放射治療技術及軟硬體設備的進步，放射治療所產生的急性副作用及長期副作用也大幅降低。因此，放射治療在乳癌的治療中佔有相當重要的角色。例如早期乳癌或是原位癌的病人，可以選擇乳房腫瘤局部切除，加上手術後放射線治療，以達到乳房保存的目的；而對於腫瘤較大或是腋下淋巴結侵犯數目較多的病人，在接受全乳房切除及腋下淋巴結清除之後，根據危險因子的多寡來決定是否需加上術後放射線治療，以提高局部控制率與存活率。

什麼是放射治療 ? 跟電療一樣嗎 ?

　　簡單來說，放射治療是利用高能量的放射線使細胞無法正常功能或複製而死亡，能針對生長分裂速度比正常細胞快的腫瘤細胞來加以摧毀，因為正常細胞的修復能力較佳，經由醫師審慎規劃治療的位置及適當的放射強度與劑量，便可以使腫瘤細胞受到控制，並盡量減少正常細胞受到傷害。有時候在臨床上會聽到說要做「電療」，其實指的就是放射治療，因為主要是使用 X 光 ( 俗稱電光 )，所以有些人會稱之微電療，其實做放射治療是不會有被電到的感覺的。以前說要照鈷六十，是利用鈷六十產生的放射線來做治療，現在已經被淘汰了。目前的放射治療分成體外放射治療跟近接治療兩大類，體外放射治療大多是以直線加速器設備產生的 X 光射線與電子射線為主。此外，近年來亦發展出新的粒子治療設備，包括質子治療、碳粒子（重粒子）治療等等，利用粒子的物理特性，在放射線到達腫瘤組織時會將能量完全釋出來殺死腫瘤細胞，在穿過腫瘤組織之前或之後的正常組織只會釋放些許能量，因而可以降低對於正常組織的傷害。粒子放射治療對於特定病灶或許有其價值，然而對於乳癌術後的治療來說，目前並沒有足夠的臨床證據來支持其治療角色。

放射治療的技術跟以前一樣嗎 ?

　　拜電腦科技及影像醫學的進步之賜，過去二十年來放射治療技術已經有長足的進步。早年使用的鈷六十，產生的能量低，能夠達到的組織深度較淺，因而在淺層組織有較多的劑量，造成較多的皮膚表面副作用。現今使用的直線加速器，產生的能量高，能夠達到深部組織而減少淺層組織的劑量。而且現在因為技術的進步使得放射線的劑量可以更集中在腫瘤區域，更符合不規則腫瘤的形狀，進而降低附近正常組織的傷害。以乳癌的放射治療來說，過去的二度空間放射治療技術，通常採用兩個相對、斜切的照野對照。現在則是三度空間順形放 射 治 療（3-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT），由電腦斷層與核磁共振儀器重組的三度空間立體影像，待描繪出腫瘤及週邊正常組織相關解剖位置後，設計以不同的射束方向照射，順著腫瘤形狀給予最大的劑量，來盡量避免正常組織的傷害。另 外，也 有強度調控 放射治療（intensity-modulated radiation therapy, IMRT)）技術，透過電腦軟體運算協助，可搭配控制機頭內鉛葉片運作，可使放射線均勻傳送至腫瘤照射部位，且抑低正常組織之不需要劑量，進而降低治療引起的相關副作用。然而，對於強度調控放射治療技術運用在乳癌的治療並未達到共識，主要是強度調控放射治療技術的低劑量區在肺部分佈較廣，可能造成肺部組織的影響，而且強度調控放射治療技術所需要的照射時間較長，更容易受到因呼吸造成治療目標移動的影響，並不建議此技術常規使用在乳癌的治療。

　　除了以上常用的體外放射治療方式，也有近接放射治療的方式，例如組織插種近接放射治療（interstitial brachytherapy）、腔內近接放射治療（intracavitary brachytherapy），是將一種特製的導管在手術時埋在手術部位，於手術後利用放射性同位素來進行照射的近接放射治療方式。但要注意的是這只是乳房的局部照射，和傳統術後的體外全乳放射治療並不相同，這些治療技術都有特定的條件，並非所有人都適合。

既然手術已經將腫瘤都拿乾淨了，為什麼還需要做放射治療 ?

　　最後乳癌術後的放射治療，主要的目的是希望藉由放射治療來降低乳癌局部復發的機會。一般來說乳癌手術後的放射治療可以根據手術的術式分成：病人接受乳房保留手術後，需要接受輔助性放射治療，主要目的是希望藉由全乳房照射，來控制可能的微小殘存腫瘤。對於絕大部分第一、二期的乳癌患者來說，乳房保存治療法是一種適當的治療方式，應該是被優先考慮的治療方法。在存活率及局部控制率而言，治療效果與整個乳房切除結果並無任何差異，但病患同時保留了乳房。原則上第一期及第二期之乳癌婦女皆適合乳房保存治療，但是必須是局部腫瘤切除達到乾淨邊緣之後，仍保有令人滿意或大致滿意的乳房外觀。
　　
　　乳房保留手術後的術後放射治療，可以採用一般的分次治療方式（全乳房照射 45-50.4 格雷，分成 25-28 次治療，每天一次，每週五次）或是低分次治療方式（全乳房照射 40-42.5 格雷，分成 15-16 次治療，每天一次，每週五次），針對局部腫瘤切除部位會再加上 10-16 格雷的局部加強照射，分成 4-8 次給予。因此，一般而言整個療程約需要 4-6 週的時間。

　　當病人接受全乳房切除以及腋下淋巴結清除手術後，如果有較高機率發生局部復發時，放射治療也是強烈建議的後續治療，藉由放射線來清除胸壁上或周圍淋巴組織中的顯微癌細胞，以增加局部控制率以及病患存活率。所謂較高發生局部復發機率，例如淋巴結侵犯 4 顆以上、腫瘤大於 5公分以上、腫瘤侵犯到胸壁或是皮膚表面、或是手術邊緣仍有癌細胞浸潤等等。根據國外研究報告指出，這群病人的局部復發機率高達 30-40%，接受術後放射治療則可以將局部復發機率降至 10% 以下，同時增加病人的存活率。至於腋下淋巴結有 1 至 3 顆侵犯的病人，目前在醫界仍有不同的意見。根據 2014 年發表的整合分析研究報告，認為只要有一顆以上腋下淋巴結侵犯的病人，術後放射治療對於疾病的控制都有幫助。而 2018 美國癌症治療準則，也強烈建議淋巴結有 1 至 3 顆侵犯的病人接受術後放射治療。是否所有淋巴結 1 至 3 顆侵犯的這群病人皆須接受術後放射治療 ? 或是能在這群病人中找出術後放射治療真正有所助益的人，仍有討論研究的空間。

　　乳房全切除手術後的放射治療，照射範圍包括胸壁與鎖骨上 / 下淋巴結，至於是否包含內乳淋巴結，美國癌症治療準則是建議將內乳淋巴結包含在治療範圍內，然而內乳淋巴結的照射可能增加肺部組織或是心臟的放射線劑量，因此是否照射內乳淋巴結需評估風險高低以及技術上是否可行來決定。一般來說腋下淋巴結清除手術後，除非外科醫師表示腋下淋巴結無法清除乾淨，否則對於腋下淋巴結會盡量避免照射。放射治療的劑量為45-50.4 格雷，分成 25-28 次治療，整個療程約需要 5-6 週。如果手術邊緣不乾淨仍有殘餘腫瘤，則需要在手術疤痕加上局部加強照射，至總劑量約 60 格雷。


放射治療前要做哪些準備工作 ?

　　要進行放射治療首先要有放射治療計畫。在決定要做放射治療後，醫師會排定一個時間來做模擬定位。模擬定位會請病人仰臥，根據病人的體型與治療部位來製作固定身體姿勢的模具 ( 發泡模具或是真空固定墊 ) [ 圖一 ]，讓之後的每次治療都有良好的固定效果，並維持病患姿勢的穩定。模具製作完畢後病人會被帶到電腦斷層模擬攝影室做電腦斷層 [ 圖二 ]，取得放射治療計畫所需的影像，同時會利用雷射線在病人的皮膚上精準的描繪標示記號，並貼上膠帶來保護所描繪的記號 [ 圖三 ]。電腦斷層模擬攝影可以幫助醫師清楚看見胸壁、乳房、心臟以及肺臟，之後由放射腫瘤專科醫師對每一張影像詳細評估，來界定治療的範圍以及應當保護的器官或組織（例如肺臟、心臟）。當醫師描繪完成治療範圍與重要組織器官後，在電腦治療計畫系統將電腦斷層影像重組成三度空間立體影像，由醫學物理師／劑量師進行放射治療照野及照射角度的規劃與設計。規劃完成後由醫師評估治療目標的劑量是否分佈均勻、是否完整涵蓋要照射的範圍、以及正常組織或器官所接受的劑量是否在許可範圍內。放射治療計畫經醫師認可後會送至放射治療機等候排程，放射師會根據收到治療計畫的時間先後順序來通知病人前來治療。模擬定位完成後到病人接到通知前來治療，這個等待時間的長短視目前治療人數的多寡而定，一般來說平均約需要等待兩週至三週左右。病人接到通知後，請依照與放射師約定的時間前來報到，通常第一天不進行治療，而是先在治療機台上仿照治療實際狀況，進行「照射定位攝影」，以確保所有的治療規劃正確無誤。之後即開始每日治療。每次治療所需的時間依病人個別情況與計劃的複雜度而有所不同，平均約為 10~15 分鐘。原則上治療時並不會有疼痛或不舒服的感覺，治療時應維持固定的姿勢，切勿自行調整或變動姿勢。


          圖一                            圖二                                         圖三

                                                       圖四

                                                       圖五

　　在進行模擬定位電腦斷層攝影時，因為需要考慮在放射治療過程中呼吸對於治療目標造成移動的影響，我們一般會做兩組電腦斷層影像，一組是吸氣閉氣時的影像，另一組是吐氣閉氣時的影像 ，藉以評估呼吸對於照射部位的影響，並比較吸氣與吐氣之間治療目標移動的距離，當放射治療計劃進行設計時，會讓治療目標即使因呼吸造成移動也能夠完全被包覆在照射的範圍內。目前也有一些簡單的方法來降低因呼吸造成治療目標移動的影響，例如採用腹式呼吸（吸氣與吐氣用腹部而不是胸部）讓胸部不動 [ 圖四 ]；或是使用吸氣閉氣的方式 [ 圖五 ]，特別是針對治療左側乳房或胸壁時，建議病人使用胸部深吸氣閉氣（大約閉氣 15 秒左右，然後休息幾秒鐘，再深吸氣閉氣）的方式，一方面是維持胸部位置的穩定，另一方面是增加心臟與照射部位之間的距離，可進一步降低心臟接受到的放射線劑量。


放射治療期間有哪些需要注意的事 ?

　　放射治療期間應該注意減少對於皮膚的刺激或是摩擦，以減少對皮膚造成的反應。同時保持正常的作息與均衡的飲食，最好是要維持體重，不要有太明顯的體重增減，避免因為體重變化造成身體體型的改變。另外，模擬定位時在皮膚上畫上的標記與膠帶，不能夠撕掉或洗掉，必須要維持到治療結束，因此洗澡時不要使用肥皂，盡可能採用淋浴或擦澡方式，避開身上的標記記號。萬一治療期間皮膚上的記號不清楚或膠帶脫落時，會由放射師補線或更換，切勿自行描繪。治療期間請穿著棉質、容易穿脫的衣服，保持通風乾燥，如果可以的話盡量不要穿著內衣 ( 胸罩 )，尤其不宜穿著有鋼絲或是緊身的內衣 ( 胸罩 )，以減少皮膚磨擦。如果一定要穿著胸罩，請選擇棉質的材質，例如運動型內衣等等。還有，每天放射治療前在照射部位的皮膚不能有任何藥膏，如果有使用蘆薈凝膠或是其他類似保濕的產品，請記得在照射完才使用，來做放射治療前皮膚要沒有任何殘留。放射治療療程結束後，自然洗澡，不要刻意搓洗皮膚，以避免破皮。

放射治療有哪些副作用 ?

　　病患在接受照射的過程中通常不會有感覺，如同照 X 光片一般，雖然如此，放射治療仍然會帶來一些副作用，包括早期（短期）副作用與晚期（長期）副作用。早期副作用一般是在放射治療期間開始出現，最常見的是疲倦與皮膚反應。因乳癌術後
放射治療僅照射同側乳房或胸壁，一般不會有明顯疲倦的現象，若有的話也通常是輕度的。如果是乳房保留手術後的放射治療，因照射的目標為乳腺 / 乳房組織，並非皮膚表面，故正常皮膚之反應通常僅為輕度泛紅或顏色加深。如果是之前接受過化學治療，或是皮膚有皺折的地方如腋下，以及乳頭乳暈處，可能皮膚反應會較明顯。如果是乳房全切除手術後的放射治療，照射的目標為胸壁與局部淋巴區域，照射範圍較大，而且在胸壁上會放置一種組織填充物的軟墊，來增加皮膚表面的劑量，因此，接受乳房全切除手術放射治療的病人，治療期間的副作用不論是疲倦感或是皮膚反應，都比接受乳房保留手術術後放射治療的病人明顯，嚴重時皮膚會有像曬傷或是燙傷般的反應。此時醫師會評估皮膚狀況來給予藥物治療或是休息。

　　以時間軸來看，通常在治療的第一到二週不會有太明顯的感覺，治療的第二到三週會開始在照射部位有些許緊繃的感覺，皮膚顏色開始改變，之後逐漸變紅、變深，有些人會有輕微搔癢的感覺。如果可以的話，手臂盡量不要緊靠著身體以減少腋下因磨擦而增加的皮膚反應。切記不可以搓揉皮膚或抓癢，可以用輕拍的方式或是冷敷來降低皮膚癢的不適。另外也可以考慮使用蘆薈凝膠，但是要記得放射治療前不能有凝膠殘留在皮膚表面，否則反而會增加皮膚反應。皮膚在放射治療結束後如果沒有皮膚破皮，應開始局部塗抹較油性的保養乳液，例如凡士林、嬰兒油、綿羊油等等，一至二週後可使乾性之表皮脫落，逐漸恢復原來之外觀，數個月後顏色可回復大致之舊觀。

　　放射治療的長期副作用包括乳房組織的彈性與柔軟度降低，乳房的大小可能稍微縮小，照射部位的皮膚較乾燥或是比較不流汗，胸壁肌肉變的比較緊繃等等。其他少見的長期副作用有（1）手臂淋巴水腫，通常與腋下淋巴清除手術有關，若加上腋下淋巴照射，發生手臂淋巴水腫的機會會增加。目前臨床上放射治療照射範圍已經很少包括腋下淋巴區域，除非是腋下淋巴結無法清除乾淨才需照射。所以當病人接受腋下淋巴區廓清術，且放射治療在淋巴區範圍僅限於鎖骨上�下淋巴區時，手臂淋巴水腫的機率約 3%；（2）放射性肺炎，發生的機會與肺部被照射到的體積大小有關，目前因放射治療技術的進步，放射性肺炎發生的機率 < 5%；（3）心血管疾病，過去在早期二度空間放射治療的年代，研究發現放射治療會增加乳癌病人心血管疾病發生的機率，主要發生在接受左側乳房照射或內乳淋巴腺照射的患者，目前使用三度空間順形放射治療技術已大幅降低發生率。

放射治療需要四至六週，有沒有其他方式可以縮短治療療程？

　　由於放射治療需要四至六週的時間，有些病人因工作因素或是交通因素，沒有辦法長時間每日往返醫院做放射治療。加速性局部乳房照射（accelerated partial breast irradiation, APBI）是近幾年被大量探討的治療方式。有些研究指出大部分乳癌病人在接受保留手術、或保留手術加上後續放射治療後，90% 以上殘存顯微腫瘤細胞都位於原發腫瘤邊緣 4 公分的範圍內，代表原發腫瘤區域是乳癌保留手術後復發風險最有可能的區域。因此有研究學者認為可以選取一些局部復發機率較低的病人，給予小範圍的局部乳房照射而非全乳房照射，並不會影響腫瘤局部控制率。加速性局部乳房照射主要針對原來腫瘤開刀附近部分乳房照射，採用一天兩次照射，每次給予 3.5-3.85 格雷的高劑量，共十次治療，在一週內治療完畢。目前可以使用的放射治療技術有：（1）體外放射治療，使用三度空間順形治療技術或是強度調控治療技術；（2）組織插種近接治療技術，使用特殊的導管，在手術時將導管埋入要照射的區域，手術後將放射性同位素經由導管導入進行照射，待療程完成後再將埋入的導管移除；（3）腔內近接放射治療，使用特殊的導管，例如 Mammosite，在導管的尾端有可以注入水脹大的水球，在手術時將導管埋入手術後的空腔，注入水後使導管尾端的水球脹大填滿手術空腔，手術後將射源經由導管導入進行照射，待療程完成後再將埋入的導管移除。加速性局部乳房照射的好處是治療時間縮短，也因治療範圍變小可以降低一般正常組織的照射。但是缺點也可能因治療範圍變小，造成局部復發的風險可能會增加，而且可能增加感染機會。加速性局部乳房照射是否能夠達到跟傳統的全乳房放射治療一樣的治療效果，目前仍在進行的一項隨機分配臨床試驗，將可以進一步提供更明確的答案。

結論

　　放射治療在乳癌的治療中佔有重要的角色，可以增加疾病的局部控制率以及提升病患的存活率，是乳癌的整合治療不可或缺的一部分。隨著放射治療技術的提升，放射線治療的副作用明顯減少，也使得治療的成績愈來愈好。至於放射治療的治療次數，照射範圍，是否需要接受放射治療，以及是否需要腫瘤切除部位加強照射，主要還是根據每一位患者的手術方式與病理結果來判斷。建議與放射腫瘤科醫師討論。
 

本文出自於台灣同心緣乳癌關懷協會2018年刊

　　乳癌是全球關注的健康問題，根據我國衛福部 92 年的統計，乳癌為我國婦女發生率第一名之癌症，發生高峰約在 45 ∼ 69 歲，且發生率逐年增加，自 104 年起每年有超過一萬二千名以上的婦女被確診罹患侵襲性乳癌、3000 原位癌，超過 2000 名婦女死于乳癌；相當於每天有 29 位婦女被診斷罹患乳癌、6 位婦女因乳癌而失去寶貴的生命。近年來由於乳房外科手術的精進，以及各種新的抗癌藥物與賀爾蒙治療的研發，讓乳癌病患的治療效果與壽命較過去延長許多。但對於治療某些形態的乳癌（三陰性乳癌）或轉移性的乳癌病患，仍有極大的空間需待各界的努力。

【基因突變是導致乳癌的主因】

　　癌症已被證實是一種因基因突變所導致的疾病。癌細胞內常見的基因突變形態包括：基因序列變異、基因拷貝數變異、以及基因融合等。近代醫學研究指出，我們身體內約有 300 個重要的癌症驅動基因在癌症形成過程中會產生突變，而這些重要的基因控制著癌細胞的生長、存活、侵犯與轉移等重要功能。 基因突變不僅是正常細胞轉化為癌細胞的主要驅動力，幾乎所有的癌細胞都帶有某些形態的基因突變，但正常細胞並不會有這些基因突變。因此，檢測癌細胞內基因突變提供了癌症診斷與治療極佳的機會。我們所熟知的“癌症標靶藥物”中有極大部份便是針對這些突變基因所設計的抗癌藥物。由於基因突變主要是出現在癌細胞內，因此標靶藥物會專一性的對抗癌細胞而比較不會影響正常細胞功能，其治療效果比化學療法佳、且副作用較小。

【乳癌基因檢測與標靶治療】

　　到今年美國 FDA 共核准通過了 43 個癌症標靶藥物，分別作用在近 30個重要的癌症驅動基因上，以提供不同癌症的治療。其中有 6 個標靶藥物可應用於乳癌治療，包括：作用在乳癌細胞表面接受體 HER2 的抑制劑，如Trastuzumab（賀癌平）、Pertuzumab 及 T-DM1，抑制 EGFR 生長因子接受體的 Lapatinib（泰嘉），抑制細胞週 CDK4/6 的 Palbociclib，以及抑制 mTOR的 Everolimus。除這些標靶藥物外，目前尚有多個 FDA 已核准在其他癌症使用的標靶藥物，也在乳癌病患進行臨床二、三期測試，未來可嘉惠更多乳癌病患。此外，國際性藥廠約還有近百個癌症標靶藥物已進入臨床試驗，數年後這些標靶藥物將有機會為乳癌病症提供更優質的癌症治療。

　　標靶藥物主要是依照癌細胞特有的基因突變所設計，病患的癌細胞內必須帶有這突變基因，對藥物才有效。這是為什麼癌症基因檢測在未來癌症精準化醫療中扮演極重要角色。傳統癌症基因檢測技術主要是利用 Sanger 定序、PCR 方法、免疫螢光染色 (IHC)、或螢光原位雜交 (FISH) 等方法進行。這些技術ㄧ次只針對單一基因或少數位點進行檢測，不僅無法涵蓋個別癌症病患基因突變的複雜度，也無法讓主治醫師獲得足夠的癌症基因資訊，以制定符合患者的個人化治療方案。　　

【次世代定序與乳癌精準醫療】

　　次世代定序 (Next Generation Sequencing, NGS) 技術是近年來生物醫學領域極重要的突破，為生物醫學研究與臨床應用帶來重大變革。有別於Sanger 定序技術利用 96 根毛細電泳判讀 DNA 序列，次世代定序技術是在玻璃晶片或半導體晶片上進行 DNA 定序（圖一）。這些晶片可讓幾千萬到上億條 DNA 同時進行定序反應，速度較傳統定序方法快上百萬倍，因此可在一個晶片上同時檢測數百到數千個癌症基因。此外，次世代定序技術可在極微量的臨床檢體中同時偵測基因序列、拷倍數變異、與基因融合等不同形態的基因突變，且靈敏度高。這些優點讓次世代定序技術成為推動癌症精準醫療的利器。目前全世界已有多個重要的癌症中心與腫瘤醫院將這技術應用到臨床癌症基因檢測上，幫癌症病同時檢測數十個到數百個癌症驅動基因的突變特徵，以提供臨床醫師精準的癌症診斷與治療資訊。

                                                                圖一

　　癌症基因檢測流程主要分成三大部分（圖二）：(1) 臨床檢體處理與 DNA 萃取：一般以病患手術或穿刺的癌組織檢體經過福馬林浸泡石蠟包埋所作成的病理切片。次世代定序技術極為靈敏，只需 5 片 10μm 厚度的病理切片或 50 ng DNA 便可完成數百個癌症基因的定序。(2) 文庫建立與基因定序：依據所要檢測癌症基因的數量與檢測位點進行文庫建立。一般癌症基因檢測的數量介於幾十個到幾百個之間，依據病患的需求、腫瘤特徵與疾病的複雜度而有不同的選擇。定序的平台則以 Illumina（玻璃晶片）與 Ion Torrent/Proton（半導體晶片）兩大系統為主。(3)數據分析與臨床報告：次世代定序技術所產生的數據量極大，需透過整合性的生物資訊分析、基因功能注解，以及大型臨床醫藥資料庫比對後，才能將原始的定序數據轉換成臨床醫師可以理解的基因檢測報告以及臨床醫藥資訊分析報告。主治醫師便能參考這些報告，對患者進行檢測結果的解說，並選擇對患者最有效益的個人化用藥策略。

                                                                 圖二

　　最後兩件事情需要再提醒病患：(1) 癌症基因檢測主要的目的是提供病患精確詳實的癌症基因突變特徵，以提供臨床醫師診斷與用藥參考，病患進行基因檢測前需向主治醫師諮詢並取得同意，檢測報告未來才能成為醫師診療上的利器。(2) 如何選擇最佳的治療策略，除了基因檢測提供分子層次的資訊外，醫師也會評估病人疾病狀況、可能出現的副作用、是否需要與傳統化療合併使用等相關問題，病患必須耐心與醫療團隊合作，方能讓癌症治療的成效最佳化。

本文出自於台灣同心緣乳癌關懷協會2018年刊

　　乳癌的治療其實非常的多樣化，包含手術及後續的藥物。藥物包含：化療、荷爾蒙、標靶以及現在如火如荼正在做研究的免疫療法。很多病患可能治療的內容不止一個，可能需要除了手術以外，還要加上化療、荷爾蒙及標靶等治療。

　　傳統的治療方式是絕大多數的患者，在經由確認診斷以後，都會先給手術。手術以後有了完整的病理報告，再給必要的藥物治療。這是一個非常安全也是很好的治療方式。但是因為醫學的進步，醫生現在了解了，在某些情況下，治療的方式可能會倒過來做；也就是當病理報告確認是壞東西的時候，醫生可能會建議病患先不急著手術，可能會建議病患先用藥物治療，但這個藥物治療期間可能會長達半年。

　　先給藥物的好處是甚麼？
1. 可以經由有效的藥物治療，將病患腫瘤的範圍縮小，將病患可能淋巴腺轉移的範圍縮小，得到的利益就是醫生開刀的時候，手術的範圍就可以縮小一點。
2. 術前藥物治療的好處是除了可以幫助醫生有效降低手術的範圍，另外還有一個好處就是藥物活體測試。術前藥物在治療中，就很容易從一次治療或二次治療以後，經由超音波等影像的檢查來評估這個藥物對病人的敏感性及效用性到什麼地步，這叫做藥物活體測試。因此常被廣泛用來新藥效用的測試。　　

　　簡言之，假設醫生在跟病人討論要改變治療的順序時， 醫生思考的兩個內容包含希望經由一個有效的藥物把病患的腫瘤範圍縮小，讓手術的範圍少一點，這是醫生的第一個考量。第二個考量就是病患的腫瘤特性，是不是需要先做藥物活體測試的狀況下去思考後推薦。當然，專業的醫生在做這些東西都會全盤考量的，給病人的藥物治療，也一定會在謹守準則的一個推薦，這些都是完全實證醫學在充分證明有效的情況下做的治療，請一般的婦女朋友們放心。

本文出自於台灣同心緣乳癌關懷協會2018年刊

　　他是一位令人印象深刻的病人，第一次看到他眉頭深鎖的躺坐在豎立起的陪伴床上，跼促不安的樣子似乎很痛苦，果不其然病人自述疼痛難當…。

　　L是一位60歲男性退休教師，剛剛轉進安寧病房，醫護團隊當務之急就是要先解決病人疼痛的問題。當病人的身體疼痛沒有獲得解除時，是無心也無力顧慮到心理及靈性問題的。

　　第二次看到L很不一樣，放鬆的坐在沙發上，看起來疼痛控制效果不錯，不變的是深蹙的眉頭依然盤結在他的臉上。L很理性，對於自己的病情很清楚，也把所有重要的事情都交代了，當然也包括了後事。

　　在多次探望與陪伴下，知道L是一位律己甚嚴、生活規律、凡事按計畫進行的人，但罹癌從來不是人生規劃的一部份，L感嘆自己正要開始享受退休生活，卻像是被霰彈槍打中一樣，雖然積極治療但仍有多處傷害，在面對、接受這樣的事實後選擇安寧療護，L感謝團隊悉心的照顧。

　　關懷師對於L總是深蹙著眉頭一直很好奇，檢視北醫附設醫院腫瘤病房團隊歸納出的靈性關懷「五面向、三階段」，想要幫助病人達到真正的靈性平安。（五面向的評估包括：生命的意義與價值、愛與被愛、饒恕與被饒恕、盼望，與至高者的關係。而三階段則是：發現問題、深入瞭解問題、協助案主面對問題，正面宣告及重新的眼光來看待事情。五個面向都有此三個階段，但不見得都可以完成，也因為個別的差異，尊重病人的需要來幫助實踐與完成。）

　　L結婚30多年家庭幸福，與太太感情親密互動和諧，孩子成年都已經獨立，不需要擔心。妹妹則是24小時陪伴在側，評估家庭支持力強，愛的面向沒有問題。身為嚴謹的老師，桃李天下，盡忠職守不愧於良心，面對的不僅是工作更是自己的理想。評估生命是有意義與價值的。L的妹妹是一位虔誠的基督徒，在L生病的這段時間幫助哥哥認識基督信仰，L知道死後雖有審判，但向上帝認罪悔改後心中有永生的盼望，個性從剛烈轉為柔和，從「為什麼是我？」到「我要珍惜現在的每一天」L與至高者連結對生病不再埋怨。唯一的盼望是想參加太太的受洗典禮，但也灑脫的表達，即使來不及參與，將來也會在天堂相見。

　　靈性關懷是身心靈的照顧、是全人的關懷，在陪伴的當下全心傾聽，投入案主的世界，進入案主的情感與他同在。L娓娓道來自己身為長子一直很有責任感，幫忙照顧弟妹，幼年時對於媽媽常常流連牌桌忽略家人需要深惡痛絕，這個藏在心中將近半個世紀的糾結，在生命最後的這段期間，也成為他眉頭上的糾結。「我應該愛她，但覺得忿忿不平、不說出來覺得委屈對不起自己，如果說我不愛她，這也不是真的，我該怎麼做？」饒恕一直是我們生命中的難題，關懷師陪伴L梳理心中的憤怒、情緒、情感，幫助L瞭解自己最深的期望，以溫和不控訴的方式向媽媽表達委屈與饒恕…。再次走進病房，終於看到L平靜的臉龐。靈性關懷對於每個人都是如此貼切與重要。

　　這幾年政府開始重視靈性關懷這個領域，衛福部國健署在106年委請本院邱仲峯副院長等專業人士主持一個為期三年的「安寧靈性關懷人員培訓計畫」。然而靈性關懷不單是醫護人員的責任，也不是靈性關懷師可以擔負得起的，而是每一個人都可以做的。英國安寧療護之母桑德絲醫師說：「你是重要的，因為你是你。即使活到最後一刻，你仍然是那麼重要！…」換個角度說：你是重要的，因為你有獨特的生命經驗，你的陪伴對於每一位病友來說是那麼重要，特別是當我們經歷過生命中的不容易，有人陪伴我們度過生命中的高山低谷，如今我們也可以用同樣的安慰，去陪伴那些需要安慰的人。您是重要的，我們身邊好多人都需要關懷與陪伴，誠摯的邀請、歡迎您參與安寧關懷志工的行列！

本文出自於北醫百合溫馨聯誼會會刊第13期

　　近年來國人運動風氣盛行，越來越多的人喜愛運動。但對於罹患乳癌的患者，運動對自己的身體健康是否是有幫助的呢？許多研究證實，對於乳癌的患者，適量的運動可以降低疲憊，改善心肺功能、改善認知功能及生活品質、增強肌肉力量及體力。

　　

　　但是，在化療的過程中，身體疲憊虛弱不舒服。這段時間可以運動嗎？答案可以的，但是有些情況需要注意，並且運動前先得到主治醫師同意，在醫師許可之後，開始運動。

• 如果妳覺得非常的疲累，貧血頭暈，步態不穩。先請教妳的醫師再做運動。
• 如果白血球低於3500，避免到公共的健身房、游泳池、瑜珈教室、或是其他公共場所。但仍建議在家維持適度運動以維持體力並增進免疫力。
• 如果妳患有神經病變，像是在手或是腳有疼痛或麻的症狀，運動時要特別小心跌倒。
• 如果腫瘤有轉移到骨頭，那會有較高骨折的風險。建議降低運動的強度並且先詢問妳的醫師意見。
• 如果妳的化療藥物或標靶藥物可能有心臟毒性。建議詢問妳的醫師或是心臟科醫師妳的運動是否需做調整。通常會需要降低運動的強度。
• 如果妳正在接受艾黴素（Adriamycin）治療，接受治療當天不建議運動，24-48小時內只能做極低強度的運動（心跳速率不超過休息時心跳速率15-20下）。因為艾黴素在24小時內可能造成心跳不規則。
• 一些研究發現接受化療的女性相較同年齡的女性容易跌倒；所以運動時要小心不要受傷，建議可以穿戴運動鞋運動或是在軟墊上做運動。而運動也有助於增強肌力，進而加強身體平衡能力以減少跌倒的風險。
• 如果妳的手掌、手臂、肩膀、乳房、軀幹有疼痛或是腫脹，先停止上半身的運動，並且告訴妳的醫師。
• 如果妳患有淋巴水腫，建議運動時穿戴壓力袖套。
• 如果運動時覺得喘不過氣、疼痛、或胸悶，當下要停止運動。並且告訴妳的醫生情況並討論如何調整妳的運動。
   

　　如果身體沒有不適或上述提到須特別注意的狀況，可以參考以下的運動處方。運動的內容包括有氧運動、肌力訓練、以及柔軟度運動。

一、有氧運動：頻率建議每週3-5天，每週總運動時間達150分鐘。比較建議的是大肌肉群的運動，像是走路或是騎（固定式）腳踏車。游泳是很好的有氧運動，但對於正在接受化療的病友而言，游泳池是比較容易被感染的環境，因此不建議接受化療期間去公共游泳池游泳。運動的強度建議由中等強度開始，可用心跳做為參考，運動時的目標心率可抓在【40％ X（220－年齡－休息心跳）＋休息心跳】的範圍。例如一位50歲的女性，平時心跳為每分鐘60下，則其目標心率為【40％ X（220－50－60）＋60】＝104。但前面提到，有些化療藥物像是艾黴素會影響心跳，此時用心跳來估算運動強度並不是那麼可靠，這時您進行的運動強度便可改用運動自覺量表（Rating of Perceived Exertion，RPE）的自覺疲憊程度來做參考；因為運動自覺是結合中樞(如呼吸與心跳)與週邊(如肌肉疲勞)的自我感覺，運動時的生理與心理的感覺有密切相關，所以一般人的運動強度以運動自覺來表示很適當，強度建議抓在「稍微有點吃力」的程度。

二、肌力訓練：頻率為每週2-3次。肌力訓練針對上下肢的大肌肉群，肌力訓練的重量大約是舉（或踢）12～15下就無法再舉起的重量，每次每個動作做8-12下。

三、柔軟度運動：因為一些荷爾蒙類的藥物會使身體的肌肉膠原彈性變差，所以建議可以每天進行適度的柔軟度拉筋運動。全身的肌肉都可以做柔軟度運動，特別是有關節活動角度限制的地方要稍微加強。
 

　　運動強度和時間再隨個人體能狀況慢慢增加，但增加速度要緩慢不要太快，如果增加得太快導致疲憊或是其他不適感，則建議退回到原先可以忍受的強度及時間維持即可。

　　在化療期間，每個人身體狀況變異度很大，運動的耐受度也隨之變化，如果身體不適，應該依當下情況自己調整強度及運動量，但盡量避免整天都臥床休息不動。除此之外，化療期間的運動可以減緩藥物的副作用，像是疲憊、噁心，並且可以增強妳的免疫系統。雖然化療的副作用會讓妳覺得要運動很困難，但是請試著克服自己盡可能去做喔！「走路」是最好的開始。讓我們一起享受運動的快樂和身體的健康吧！
 

本文出自於北醫百合溫馨聯誼會會刊第12期

　　當您因為乳房有異常的狀況，包含周圍皮膚凹陷、成橘子皮狀紅熱腫痛或出現腫塊等等而求醫時，醫學上除了使用非侵入性的X光攝影或是乳房超音波檢查，還可以使用侵入性的前哨淋巴結切片，來確診腫塊為良性或惡性以及是否有轉移的狀況，進一步決定手術的方式以及術後是否需要接受化療、放療、標靶或荷爾蒙治療，以達到病情的控制。

　　

　　無論是為了確診而拿取局部淋巴結切片來檢驗，或者是廓清腋下淋巴結群，更甚至於部分或者全乳房切除，侵入性的醫療或多或少影響了整體的淋巴循環系統，因此術後需要預防淋巴水腫的產生，避免淋巴水腫造成不適，其不適感包含肢體外觀變粗腫以及有沉重的感覺、皮膚感覺粗厚乾燥緊繃、肩關節靈活度降低等等。

　　完整之物理治療包括了徒手淋巴引流、壓力治療、運動治療以及病人的衛生教育包含皮膚的照護，另外還有肌能系貼紮以及水療等治療方式，減緩淋巴水腫造成之不適，以及避免腫脹加劇。

• 徒手淋巴引流目的為促使淋巴液的回流，並軟化纖維化的區域，技巧大至上採取慢、輕、由遠端至近端、由外側至內側為原則(詳細請洽詢)。
• 壓力治療分成伸縮性繃帶、壓力衣、淋巴循環機三種，主要藉由壓縮的力量維持經徒手淋巴引流後的成果。
• 運動治療利用肌肉主動收縮形成幫浦作用輔以患肢抬高，達到增加淋巴回流的效果，同時也維持病患的肌力與關節活動度。
• 皮膚的照護包含避免患肢外傷、拉傷、曬傷、蚊蟲叮咬，可以塗抹乳液保濕避免皮膚乾裂，另外如注射點滴、抽血、量血壓與針灸等侵入性醫療行為，只能在非手術側施行。
• 肌能系貼紮是利用貼布的回彈力，施行於淋巴系統之表層，目的為促使淋巴液的回流，減緩腫脹(此一治療要注意皮膚與貼布是否會有過敏現象)。
• ​水療則是利用淨水壓，形成天然的幫浦作用，促使淋巴液回流並維持或提升整體心肺體適能，促進全身性循環。

　　良好的健康行為，是對抗疾病不二法門，乳癌術後患者以選擇有氧運動尤佳，世界衛生組織(WHO) 建議18-64歲成年人為促進心肺、肌肉骨骼健康，每周運動需3次以達到維持心肺耐力體適能，每周運動需5次才能達到促進心肺耐力體適能；運動強度常以中度有氧運動尤佳(60-70%心儲率+休息心跳)；持續時間每週達300分鐘，每次至少持續10分鐘；運動方式包含步行、快走、慢跑、騎固定式腳踏車、跑步機、游泳、土風舞、太極拳、有氧舞蹈等等。
 

　　最後附上影片連結，供讀者自行閱覽，北醫復健醫學部關心您！
 

本文出自於北醫百合溫馨聯誼會會刊第13期